■ 張鞠華 李小攀 李 明 徐春巍 查海東 閔利時(shí)曹 虹 陸瑞峰 孫曉明

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，我國在改善平等獲得醫(yī)療服務(wù)和加強(qiáng)財(cái)政保障等方面取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，然而在非傳染性疾病控制、醫(yī)療服務(wù)效率、衛(wèi)生支出控制以及公眾對衛(wèi)生服務(wù)的滿意度方面仍需要進(jìn)一步提升[1]，從初級衛(wèi)生保健、服務(wù)供給體系、服務(wù)購買、保險(xiǎn)保障、地方政策執(zhí)行等方面仍需加強(qiáng)研究[2-4]。在分級診療架構(gòu)下，我國醫(yī)療服務(wù)體系蓬勃發(fā)展，但優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置仍需進(jìn)一步優(yōu)化[5-6]。因此，本研究對2003-2018年上海市綜合醫(yī)院基本情況及其發(fā)展趨勢進(jìn)行分析，探討我國發(fā)達(dá)地區(qū)綜合醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀，為深化醫(yī)改提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2003-2018年上海市醫(yī)院各項(xiàng)數(shù)據(jù)來自上海市統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)年鑒，主要來自各年份年鑒中“衛(wèi)生、社會保障和社會福利業(yè)”章節(jié)。

1.2 研究方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，構(gòu)成比按照綜合醫(yī)院指標(biāo)值÷全部醫(yī)院指標(biāo)值×100%計(jì)算。以年均變化百分比（APC）、平均年度變化百分比（AAPC）表示各相鄰年份間構(gòu)成比的變化量，采用Joinpoint線性回歸模型分析各年份構(gòu)成比的變化趨勢。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

2003-2018年上海市醫(yī)院平均數(shù)為364所，綜合醫(yī)院為173所，占比47.52%。綜合醫(yī)院的床位數(shù)、從業(yè)人員數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護(hù)士分別占全部醫(yī)院的57.61%、67.44%、68.28%、68.40%和69.38%（表1）。綜合醫(yī)院平均開放床位數(shù)占全部醫(yī)院的37.32%（2003年，最低比例)～65.40%（2007年，最高比例），年均診療人次、年均門急診診療人次、年均入院人數(shù)分別占全部醫(yī)院的68.67%、68.77%和71.86%（表2、表3）。

表1 2003-2018年上海市綜合醫(yī)院數(shù)量、床位及人員情況

表2 2003-2018年上海市綜合醫(yī)院病床使用情況

表3 2003-2018年上海市綜合醫(yī)院診療量

2.2 綜合醫(yī)院各指標(biāo)構(gòu)成比時(shí)間趨勢

2.2.1 2003-2018年整體趨勢。2003-2018年機(jī)構(gòu)數(shù)占比（Z＝0.60，P＝0.02)、從業(yè)人員數(shù)占比（Z＝2.15，P＝0.049)、衛(wèi)生技術(shù)人員占比（Z＝2.22，P＝0.04)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占比（Z＝2.69，P＝0.02)、醫(yī)院合計(jì)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)（Z＝12.92，P＜0.01)、綜合醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)（Z＝22.24，P＜0.01)、綜合醫(yī)院床位占比（Z＝2.85，P＜0.01)、綜合醫(yī)院診療人次占比（Z＝2.85，P＝0.02)、綜合醫(yī)院門急診診療人次占比（Z＝2.46，P＝0.03)、醫(yī)院合計(jì)每百診次入院人數(shù)（Z＝7.93，P＜0.01）、綜合醫(yī)院每百診次入院人數(shù)（Z＝2.57，P＝0.02）均呈顯著上升趨勢；全部醫(yī)院平均住院日（Z＝-28.84，P＜0.01）和綜合醫(yī)院平均住院日（Z＝- 0.13，P＜0.01）均呈顯著下降趨勢。

2.2.2 各指標(biāo)發(fā)展趨勢與拐點(diǎn)。全部醫(yī)院中，病床使用率在2008年、2012年出現(xiàn)拐點(diǎn)，2003-2008年顯著上升，年均增幅2.93%（Z＝6.64，P＜0.001），2008-2012年有所下降，但無顯著趨勢（Z＝-1.47,P＝0.18），2012-2018年呈波動態(tài)勢，無顯著趨勢（Z＝0.59,P＝0.57）；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)在2008年出現(xiàn)拐點(diǎn)，2003-2008年顯著上升，年均增幅11.91%（Z＝5.80，P＝0.001）,2008-2018年繼續(xù)呈現(xiàn)上升趨勢，但增幅明顯減緩，年均增幅4.60%（Z＝6.65，P＝0.001）；平均住院日在2006年、2013年出現(xiàn)拐點(diǎn)，2003-2006年呈波動態(tài)勢，無顯著趨勢（Z＝-1.62，P＝0.14），2006-2013年顯著下降，年終降幅6.17%（Z＝-16.27，P＜0.001），2013-2018年亦呈下降趨勢，但降幅減緩，年均降幅3.64%（Z＝-7.16，P＜0.001）。

綜合醫(yī)院中，床位數(shù)占比在2005年、2008年出現(xiàn)拐點(diǎn)，2003-2005年顯著下降，年均降幅3.77%（Z＝-3.76，P＝0.01），2005-2008年顯著上升，年均增幅9.83%（Z＝9.19，P＜0.001)，2008-2018年顯著下降，年均降幅1.38%（Z＝-17.48，P＜0.001）；從業(yè)人員數(shù)占比在2005年、2008年出現(xiàn)拐點(diǎn)，2003-2005年顯著下降，年均降幅2.33%（Z＝-2.32，P＝0.049），2005-2008年顯著上升，年均增幅9.64%(Z＝9.03，P＜0.001)，2008-2018年顯著下降，年均降幅1.11%（Z＝-14.01，P＜0.001）；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占比在2009年出現(xiàn)拐點(diǎn)，2003-2009年顯著上升，年均增幅6.68%（Z＝4.21，P＝0.001）,2009-2018年有所下降，但尚無明顯趨勢（Z＝-1.45，P＝0.18）；注冊護(hù)士占比在2005年、2008年出現(xiàn)拐點(diǎn)，2003-2005年有所下降，但無顯著趨勢（Z＝-2.16，P＝0.06），2005-2008年顯著上升，年均增幅7.17%（Z＝6.84，P＜0.001)，2008-2018年顯著下降，年均降幅1.00%（Z＝-12.78，P＜0.001）；床位占比在2007年出現(xiàn)拐點(diǎn)，2003-2007年顯著上升，年均增幅11.90%（Z＝2.88，P＝0.01），2007-2018年無顯著趨勢（Z＝-0.17，P＝0.87）；每百診次入院人數(shù)在2005年、2008年出現(xiàn)拐點(diǎn)，2003-2005年有所上升，但無顯著趨勢（Z＝2.02，P＝0.08），2005-2008年顯著下降，年均降幅0.79%（Z＝-2.46，P＝0.04)，2008-2018年顯著上升，年均增幅5.05%（Z＝5.29，P＜0.001）。平均住院日在2011年出現(xiàn)拐點(diǎn)，2003-2011年顯著下降，年均降幅4.96%（Z＝-27.60，P＝0.001），2011-2018年依然呈現(xiàn)下降趨勢，年均降幅3.95%（Z＝-17.85，P＜0.001）。

3 討論

我國向全民醫(yī)保邁進(jìn)的歷程中，綜合醫(yī)院的發(fā)展始終是重點(diǎn)之一[7]。本次研究結(jié)果表明，2003-2018年上海市綜合醫(yī)院年均床位數(shù)、從業(yè)人員數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)、平均開放床位數(shù)、年均診療人次、年均門急診診療人次、年均入院人數(shù)分別占全部醫(yī)院的50%以上，說明上海市在建立健全社區(qū)初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)的同時(shí)，對綜合醫(yī)院給予了足夠的投入和支持。

本研究趨勢分析發(fā)現(xiàn)，上海市綜合醫(yī)院數(shù)量占比、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占比、床位數(shù)占比、從業(yè)人員數(shù)占比、注冊護(hù)士、每百診次的入院人數(shù)在2008年或2009年出現(xiàn)明顯拐點(diǎn)，2008年后綜合醫(yī)院床位數(shù)占比、從業(yè)人員數(shù)占比、注冊護(hù)士有所下降，2008年后綜合醫(yī)院每百診次入院人數(shù)顯著上升，可能與上海市優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置有關(guān)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，上海市醫(yī)療資源有向綜合醫(yī)院聚集的趨勢。綜合醫(yī)院的擴(kuò)張和影響不僅表現(xiàn)在醫(yī)院的數(shù)量、醫(yī)院床位數(shù)、從業(yè)人員數(shù)（包括醫(yī)師、注冊護(hù)士等）、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、每百診次入院人數(shù)等要素增加上，還表現(xiàn)在因醫(yī)院集團(tuán)建設(shè)、委托代理、對口支援等建立起來醫(yī)院間相互聯(lián)系中，以及緊密或松散型醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院的聯(lián)系中。在這些聯(lián)系中，三級綜合醫(yī)院無疑是核心醫(yī)院、優(yōu)勢醫(yī)院，起主導(dǎo)作用。同時(shí)，本次研究發(fā)現(xiàn)全部醫(yī)院平均住院日和綜合醫(yī)院平均住院日均呈明顯下降趨勢。平均住院日的降低一方面是醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和醫(yī)院管理水平提高有效提升醫(yī)療服務(wù)效率的體現(xiàn)；另一方面，對降低患者負(fù)擔(dān)有明顯積極作用，是醫(yī)改各項(xiàng)控費(fèi)措施取得顯著成效的客觀反映。