薛煥霞，王小峰，陳慧云

焦作市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 焦作 454000

顱腦損傷是由于撞擊、外傷等各種強(qiáng)烈外力作用于頭部導(dǎo)致的腦創(chuàng)傷，屬于臨床危重病，臨床上針對(duì)顱腦損傷的治療多采取手術(shù)治療為主，然而，由于神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜性，手術(shù)后患者雖然可以暫時(shí)脫離生命危險(xiǎn)，但容易傷及腦組織，產(chǎn)生術(shù)后吞咽功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)失衡、肺部感染等后遺癥，對(duì)患者后續(xù)生活質(zhì)量影響較大［1-2］。因此，在術(shù)后早期，采取適當(dāng)?shù)目祻?fù)護(hù)理干預(yù)，意義重大。本研究以顱腦損傷術(shù)后患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)表（NRS2002）聯(lián)合吞咽功能評(píng)估情況采取個(gè)性化的綜合康復(fù)護(hù)理方案，取得了不錯(cuò)的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2019 年12 月期間焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)外科顱腦損傷術(shù)后患者100 例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。其中對(duì)對(duì)照組男性27 例，女性23 例；年齡31～72 歲，平均年齡（51.26±4.68）歲。觀察組男性26 例，女性24 例；年齡30～73 歲，平均年齡（50.59±5.07）歲。兩組患者性別、年齡等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入研究的患者或授權(quán)委托人均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷明確為顱腦損傷行手術(shù)治療，術(shù)后意識(shí)清醒者；（2）年齡介于18～80 歲之間；（3）患方依從性好，愿意配合研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他精神、神經(jīng)系統(tǒng)合并癥者；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）自身自理能力差，不能配合醫(yī)務(wù)人員者。

1.3 方法

（1）對(duì)照組根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況采取營(yíng)養(yǎng)支持、健康宣教、肢體康復(fù)等常規(guī)護(hù)理干預(yù)。（2）觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加入NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及吞咽功能評(píng)估的康復(fù)綜合護(hù)理。具體如下：①吞咽功能評(píng)估：在患者手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)當(dāng)天，由護(hù)理人員采用容積黏度吞咽實(shí)驗(yàn)（VVST）［2］對(duì)其吞咽功能進(jìn)行評(píng)估（由患者按黏度大小按5 ml、10 ml、20 ml 劑量依次吞咽糖漿黏度液體（黏度51～350 mPa.s）、布丁（黏度＞1 750 mPs.S）和水（黏度1～50 mPa.s），觀察是否安全吞咽，當(dāng)患者吞咽時(shí)出現(xiàn)音質(zhì)變化（聲音沙啞、咳嗽）則記錄為安全性受損，出現(xiàn)吞咽時(shí)唇部閉環(huán)不全或無(wú)法一次吞咽則記錄為有效性受損。根據(jù)患者的安全性及有效性受損情況擇取食物種類、指導(dǎo)患者進(jìn)食方式、口腔管理及相應(yīng)的吞咽功能訓(xùn)練，每7 天進(jìn)行1 次吞咽功能評(píng)估、根據(jù)評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)方案，以28天作為一個(gè)干預(yù)周期。②營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：在患者手術(shù)后當(dāng)天，由護(hù)理人員采用NRS2002 營(yíng)養(yǎng)篩查表對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估（按量表項(xiàng)目評(píng)分為0～7 分，當(dāng)評(píng)分超過(guò)3 分，提示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)），并根據(jù)NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及吞咽功能篩查結(jié)果制定飲食方案，由護(hù)士調(diào)配相應(yīng)稠度的營(yíng)養(yǎng)制劑，需確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)均衡及多樣，以28天作為一個(gè)干預(yù)周期。③心理護(hù)理干預(yù)：在干預(yù)周期內(nèi)，護(hù)理人員需重視患者及家屬的心理健康，不定期向患者及家屬分享成功治療案例、提高患者對(duì)于疾病康復(fù)的信心，并宣講相關(guān)知識(shí)、讓患方意識(shí)到營(yíng)養(yǎng)均衡的重要性，以提高治療的依從性。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定

（1）比較兩組患者干預(yù)前、后VVST 吞咽功能評(píng)分情況［2］；（2）比較兩組患者干預(yù)介紹后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［3］：使用專業(yè)測(cè)量?jī)x器測(cè)量患者三頭肌的皮褶厚度（TSF）3次，取平均值，其中男性正常參考值為8.3 mm，女性為15.3 mm，患者TSF 高于參考值的90%為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常，低于參考值的90%為輕度虧損、低于80%為中度虧損，低于60%為重度虧損；（3）比較兩組患者治療前、后血清總蛋白及血清白蛋白的含量，營(yíng)養(yǎng)不良率=（輕度虧損例數(shù)+中度虧損例數(shù)+重度虧損例數(shù)）/總例數(shù)×100%；（4）比較兩組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后VVST評(píng)價(jià)結(jié)果

干預(yù)前，兩組患者VVST 評(píng)價(jià)安全性受損及有效性受損例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過(guò)28天的干預(yù)后，觀察組安全性受損率為14.00%，有效性受損率為22.00%，優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后VVST評(píng)價(jià)結(jié)果例（%）

2.2 兩組患者干預(yù)前后血清總蛋白、血清白蛋白比較

干預(yù)前，兩組患者的血清總蛋白、血清白蛋白含量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；經(jīng)過(guò)28 天干預(yù)后，觀察組血清總蛋白（75.24±2.87）g/L，血清白蛋白（53.29±2.46）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血清總蛋白、血清白蛋白比較（±s） g/L

表2 兩組患者干預(yù)前后血清總蛋白、血清白蛋白比較（±s） g/L

組別對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）血清總蛋白干預(yù)前50.65±4.89 49.58±6.25干預(yù)后63.45±3.94 75.24±2.87血清白蛋白干預(yù)前32.64±2.81 33.77±2.74干預(yù)后42.48±2.71 53.29±2.46 tP 0.541 0.692 8.574＜0.001 0.887 0.487 14.571＜0.001

2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

從兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)來(lái)看，經(jīng)過(guò)干預(yù)后，觀察組的營(yíng)養(yǎng)不良率為42.00%，明顯低于對(duì)照組78.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的情況

對(duì)照組共發(fā)生肺部感染6 例，發(fā)生率為12.00%，觀察組發(fā)生2 例，發(fā)生率為4.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較例（%）

3 討論

顱腦損傷是神經(jīng)外科較為常見且嚴(yán)重的一種外傷性疾病，由于撞擊、碰撞等外傷性因素導(dǎo)致腦及神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受創(chuàng)，若未及時(shí)搶救，死亡率極高。臨床工作中，開顱手術(shù)可以明顯修復(fù)腦部創(chuàng)口、挽救生命。然而，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷術(shù)后患者多存在術(shù)后吞咽功能障礙、生活不能自理、營(yíng)養(yǎng)失衡、心理受創(chuàng)等狀態(tài)，使得機(jī)體免疫力進(jìn)一步下降，而引發(fā)肺部感染等系列并發(fā)癥，不利于患者的身心康復(fù)［4］。因此，如果能有效干預(yù)術(shù)后吞咽障礙、營(yíng)養(yǎng)失衡等情況，提高患者的免疫力，對(duì)于顱腦手術(shù)術(shù)后患者的恢復(fù)有極大的幫助。

對(duì)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查評(píng)估，國(guó)際上引用較為廣泛的是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的NRS2002風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，可以簡(jiǎn)單、有效的預(yù)測(cè)患者當(dāng)前的營(yíng)養(yǎng)狀況，指導(dǎo)護(hù)理人員對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行快速的鑒別［5］；同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能篩查，了解患者當(dāng)前的進(jìn)食能力，選擇最優(yōu)的飲食搭配及進(jìn)食方案保障患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，并降低由于進(jìn)食能力不足導(dǎo)致誤吸、嗆咳等事件發(fā)生［6］。此外，由于顱腦損傷的患者多伴有吞咽障礙及生活不能自理等情況，對(duì)患者心理造成影響，容易導(dǎo)致各種精神問(wèn)題，不利于病情恢復(fù)，因此，在保障患者營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，亦應(yīng)該關(guān)注患者及家屬的心理健康，進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】敌坦ぷ鳌?/p>

本研究將NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估聯(lián)合吞咽功能篩查應(yīng)用于顱腦損傷術(shù)后的患者，并根據(jù)評(píng)估篩查結(jié)果制定個(gè)性化綜合康復(fù)護(hù)理方案，研究結(jié)果表明，采取上述干預(yù)措施的觀察組經(jīng)過(guò)28天干預(yù)后指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組；且營(yíng)養(yǎng)不良率低于對(duì)照組；此外，觀察組發(fā)生肺部感染術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率亦遠(yuǎn)低于對(duì)照組，證明NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估聯(lián)合吞咽功能篩查的綜合康復(fù)護(hù)理可以有效的提高患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高吞咽能力、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，NRS2002 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估聯(lián)合吞咽功能篩查的綜合康復(fù)護(hù)理，可以有效的提高患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、提高吞咽能力、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。