方紅霞，陳 慧，許延萍

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊940 醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

隨著惡性腫瘤患者的病情發(fā)展，營養(yǎng)不良已成為惡性腫瘤患者最常見和最難以解決的問題[1]。惡性骨腫瘤作為骨骼系統(tǒng)常見腫瘤，因其病情重，周期長，治療過程復雜[2]，尤其在經(jīng)歷手術應激、放療、化療等綜合措施治療后，由于患者食欲的下降，味覺的改變，吞咽困難等一系列因素影響下，導致飲食的攝入不足[3]，往往存在營養(yǎng)代謝的失衡，從而影響患者進一步治療效果及預后[4]。本研究通過對有營養(yǎng)風險惡性骨腫瘤患者治療過程中應用營養(yǎng)支持療法，觀察其對有營養(yǎng)風險惡性骨腫瘤患者的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月—2018 年12 月期間中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊940 醫(yī)院接收的35 例有營養(yǎng)風險惡性骨腫瘤患者作為對照組，其中女19 例，男16 例，年齡（32.3±7.8）歲。行化療6 例，原發(fā)病灶切除活檢術9 例；新輔助化療＋手術切除＋化療原發(fā)病灶切除活檢術12 例，截肢術2 例，瘤段切除＋骨移植術5 例，腫瘤膝關節(jié)置換術1 例；選取2019 年1 月—2019 年6 月期間接收的35 例有營養(yǎng)風險惡性骨腫瘤患者作為觀察組，其中女21 例，男14 例，年齡（34.8±5.8）歲。行化療8 例，原發(fā)病灶切除活檢術6 例；新輔助化療＋手術切除＋化療原發(fā)病灶切除活檢術15 例，截肢術1 例，瘤段切除＋骨移植術3例，腫瘤膝關節(jié)置換術2 例。納入標準：①經(jīng)臨床病理檢查確診為惡性骨腫瘤；②入院經(jīng)營養(yǎng)風險篩查（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）[5]評分≥3分存在營養(yǎng)不良；③積極接受治療。排除標準：①重要臟器功能障礙的患者；②有吞咽障礙和嚴重消化、吸收功能障礙疾病的患者；③智力障礙，無法配合者；④兩組患者在性別、年齡、治療方法等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

無營養(yǎng)評估，只給予常規(guī)飲食指導，囑病人進食高蛋白、高維生素、高熱量、高纖維素飲食；圍手術期飲食管理，即術前8 h 禁食、6 h 禁飲，術后6 h進食；由醫(yī)生根據(jù)病人病情及血生化指標輸注血液制品。其他按常規(guī)護理。

1.2.2 觀察組

患者入院時即進行營養(yǎng)風險篩查（篩查工具為NRS 2002），同時行營養(yǎng)主觀全面評定法（subjectiveg lobal assessment，SGA）[6]評定患者營養(yǎng)不良的程度，SGA 評估內(nèi)容包括病史、體格檢查兩個方面。病史：半年及2 周內(nèi)的體重變化、飲食變化、持續(xù)兩周以上的消化系統(tǒng)癥狀、生理功能狀況、影響營養(yǎng)攝入的疾病情況；體格檢查：皮下脂肪、肌肉消耗程度、踝關節(jié)、骶尾部的水腫，腹水有營養(yǎng)風險者請營養(yǎng)科會診。對于NRS 評分≥3 分和SGA 評估中度以上營養(yǎng)不良，給予營養(yǎng)支持療法。具體方法：①早期腸內(nèi)營養(yǎng)制劑支持治療，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇整蛋白-能全素，小劑量低濃度開始，若依從性好，則逐漸增加濃度及劑量；糾正低蛋白血癥及貧血；②健康指導：選擇合適的營養(yǎng)方式，調(diào)整飲食結構，在飲食結構上選擇清淡、易消化的高蛋白低鹽飲食，指導患者多進食含鈣豐富的食物，如蝦皮、牛奶及豆制品，患有貧血患者增加含鐵食物的攝入，同時應避免使用妨礙鐵吸收的食物，如富含鞣酸或草酸的莧菜、鮮筍、菠菜、啤酒、濃茶等；③必要時遵醫(yī)囑予以輸血及白蛋白，輸血指標：血紅蛋白＞100 g/L 時，一般不考慮輸血；血紅蛋白為70～100 g/L，根據(jù)病人具體情況決定是否需要輸血；血紅蛋白＜70 g/L，遵醫(yī)囑給予輸血；④如短期內(nèi)通過腸內(nèi)營養(yǎng)及飲食難以糾正的患者，及時給予補充腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)主要為輸注脂肪乳、氨基酸和葡萄糖，其中包括單瓶輸注氨基酸和脂肪乳，醫(yī)院配制“全合一”輸注袋或商品化的三腔袋。

1.3 觀察指標

分別于患者入院第1 天、化療或術后第7 天早晨測患者血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白值；記錄患者治療過程中輸血發(fā)生例數(shù)；觀察兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，并采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)用（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血清學指標比較（表1）

表1 兩組患者營養(yǎng)學指標比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及血制品使用率比較（表2）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及血制品使用率比較 例（%）

3 討論

惡性腫瘤病死率呈逐年上升的趨勢，已成為嚴重威脅中國人民健康和社會發(fā)展的重大疾病。營養(yǎng)不良是腫瘤患者的常見問題[7]，營養(yǎng)風險動態(tài)篩查以及科學、合理的營養(yǎng)支持方案是有效治療腫瘤的關鍵[8]。在惡性腫瘤患者治療過程中給予營養(yǎng)支持，主要目的是滿足人體在代謝過程中對蛋白質(zhì)和能量的需要，維持人體抗感染的防御能力以及促進損傷后期組織的修復功能。NRS 2002 應用于惡性腫瘤患者營養(yǎng)篩查，具有簡單、有效、易行、無創(chuàng)及快速等優(yōu)點[9]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)因可保護患者胃腸道黏膜的結構和功能，改善炎性反應，減少腸道內(nèi)細菌或毒素移位入血[10]，結合患者自身情況，調(diào)整飲食結構，必要時腸外營養(yǎng)支持、根據(jù)患者血紅蛋白的指標必要時輸血。通過實施綜合營養(yǎng)支持療法，觀察組患者的白蛋白、前白蛋白指標在化療或術后第7 天均大于對照組患者，說明觀察組患者的營養(yǎng)支持治療更為合理有效。前白蛋白在營養(yǎng)干預后隨營養(yǎng)狀態(tài)的好轉(zhuǎn)逐漸上升，能及時反映患者營養(yǎng)狀態(tài)，可作為早期評價患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標。白蛋白是反映蛋白質(zhì)合成較常用的指標，能反映慢性疾病患者的營養(yǎng)狀態(tài)[11]。這一結論也說明，在有營養(yǎng)風險惡性骨腫瘤患者治療過程中合理的營養(yǎng)支持對于糾正其營養(yǎng)不良、提高免疫力、降低并發(fā)癥、改善營養(yǎng)狀況有重要意義。但目前營養(yǎng)支持療法能否使患者獲益也存在一定的爭議。因此營養(yǎng)支持療法在有營養(yǎng)風險惡性骨腫瘤患者的應用效果仍需大樣本臨床試驗驗證。