阮宜駿，梁林燕，朱海燕，謝華庚，趙 稀，胡零三

（深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518100）

痛風(fēng)是人體內(nèi)嘌呤物質(zhì)新陳代謝發(fā)生紊亂，尿酸的合成增加或排出減少，造成高尿酸血癥，血尿酸濃度過(guò)高時(shí)，尿酸以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟骨、滑膜和腎臟等，引起組織急性炎性反應(yīng)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，尤以第一跖趾、膝、踝等關(guān)節(jié)多發(fā)［1］。痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，會(huì)嚴(yán)重破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、繼發(fā)關(guān)節(jié)畸形，甚至導(dǎo)致功能喪失，尤其是膝、踝等負(fù)重關(guān)節(jié)。隨著人們生活水平的不斷提高，膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，肥胖人群增加，發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。因此，如何降低復(fù)發(fā)率、提高臨床療效、降低醫(yī)療成本是痛風(fēng)防治的關(guān)鍵，也是臨床研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)［2］。本課題組采用在超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔沖洗聯(lián)合黃柏骨傷散貼敷治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎，臨床療效和安全性良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年8 月至2020 年8 月于我院疼痛科就診的痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者70例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各35 例。其中對(duì)照組男22 例，女13例，年齡26～63（42.1±2.4）歲，病程3～25（10.9±5.1）d，首次發(fā)作25 例，復(fù)發(fā)10 例；觀察組男23 例，女12例，年齡30～64（41.4±1.7）歲，病程4～23（9.6±4.6）d，首次發(fā)作27 例，復(fù)發(fā)8 例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線一致，具有可比性。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2015 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)的分類標(biāo)準(zhǔn)［3］；②年齡18～65歲，以單側(cè)膝關(guān)節(jié)急性發(fā)作的紅、腫、熱、痛為主要臨床表現(xiàn)；③嚴(yán)格遵循限酒、低嘌呤飲食者；④自愿參與本次研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；②合并急、慢性感染者及精神病患者；③合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、中晚期骨關(guān)節(jié)炎等患者。

1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療期間自行要求退出研究；②因不良事件終止治療；③未按照本研究要求完成治療方案者。

2 方 法

2.1 對(duì)照組 予塞來(lái)昔布膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：每粒0.2 g）口服，每次0.2 g，每日2 次；碳酸氫鈉片（國(guó)藥準(zhǔn)字H41024197，上海玉瑞生物科技藥業(yè)有限公司，規(guī)格：每片0.5 g），每次0.5 g，每日3次，均連續(xù)使用2周。

2.2 觀察組 在超聲引導(dǎo)下予碳酸氫鈉注射液關(guān)節(jié)腔沖洗聯(lián)合黃柏骨傷散貼敷。

2.2.1 超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔沖洗 采用超聲引導(dǎo)技術(shù)，選用線陣高頻探頭，取兩根胸穿針在超聲動(dòng)態(tài)引導(dǎo)下分別自髕骨外上緣穿刺點(diǎn)及髕韌帶內(nèi)側(cè)穿刺點(diǎn)穿入，確認(rèn)胸穿針成功刺入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)。采用1 000 ml碳酸氫鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H36020283，江西東亞制藥有限公司，規(guī)格：每瓶250 ml）進(jìn)行關(guān)節(jié)腔的持續(xù)沖洗，直至沖洗液清亮為止，操作結(jié)束后拔出穿刺針，屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)數(shù)次，穿刺口消毒貼敷止血貼，彈力繃帶加壓包扎。

2.2.2 黃柏骨傷散貼敷 黃柏骨傷散（粵藥制字Z20110036，規(guī)格：每包50 g）為我院院內(nèi)制劑，主要由黃柏、側(cè)柏葉、大黃、薄荷、澤蘭、透骨草、海桐皮、蒲公英等組成。每次取黃柏骨傷散1 包倒入碗中，用開(kāi)水?dāng)嚢杈鶆虺拭缀龢樱幠嗬鋮s后均勻攤涂于敷貼紙上，藥膏層厚約3 cm，將藥面貼敷于患膝（注意避開(kāi)穿刺針眼），用繃帶包扎牢固，每日1 次，每次6～8 h，連續(xù)使用2周。

兩組患者均要求限酒、低嘌呤飲食，每天飲水量1.5～2 L。

2.3 療效觀察指標(biāo) ①采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visualanalogue scale，VAS）［4］評(píng)定疼痛，使用一條 10 cm 的標(biāo)尺，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛?；颊吒鶕?jù)自身疼痛情況在尺上標(biāo)出相應(yīng)位置，以評(píng)定疼痛程度。②采用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。記錄治療前、治療1周后、治療2周后VAS評(píng)分和膝ROM。③血液指標(biāo)：檢測(cè)治療前、治療1周后、治療2周后患者C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）。④不良反應(yīng)：觀察治療過(guò)程中各種不良反應(yīng)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以例（n）表示，先行變量正態(tài)檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組治療前后VAS 評(píng)分、膝ROM 比較 見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后同時(shí)間點(diǎn)比較，②P＜0.05；下同

組 別觀察組對(duì)照組n 35 35治療前7.2±1.0 7.2±1.1治療1周后4.1±0.7①4.4±0.9①治療2周后1.9±0.6①②2.6±0.8①

表2 兩組治療前后膝ROM比較 （°，）

表2 兩組治療前后膝ROM比較 （°，）

組 別觀察組對(duì)照組n 35 35治療前27.8±13.4 27.5±12.3治療1周后88.5±11.2①②80.0±14.4①治療2周后111.4±10.3①②105.4±10.9①

表1、表2 結(jié)果顯示，兩組治療前VAS 評(píng)分、膝ROM 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 周、2 周后兩組VAS 評(píng)分、膝ROM 均優(yōu)于治療前，且觀察組治療2 周后VAS 評(píng)分、膝ROM 均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 兩組治療前后C反應(yīng)蛋白、血沉比較 見(jiàn)表3、表4。結(jié)果顯示，兩組治療前C 反應(yīng)蛋白、血沉比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療 1 周、2 周后兩組 C反應(yīng)蛋白、血沉均優(yōu)于治療前，且觀察組治療2 周后C 反應(yīng)蛋白、血沉均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 不良反應(yīng) 治療過(guò)程中，觀察組出現(xiàn)1 例皮膚過(guò)敏，對(duì)照組有4例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，2例其他不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=2.54，P＜0.05）。

表3 兩組治療前后C反應(yīng)蛋白比較 （mg/L，）

表3 兩組治療前后C反應(yīng)蛋白比較 （mg/L，）

組 別 治療2周后n 治療前 治療1周后觀察組對(duì)照組6.3±1.5①②7.5±2.0①35 35 22.3±9.8 22.7±10.2 13.0±6.3①11.9±4.5①

表4 兩組治療前后血沉比較 （mm/h，）

表4 兩組治療前后血沉比較 （mm/h，）

組 別觀察組對(duì)照組n 35 35治療前29.9±6.5 29.3±8.1治療1周后25.8±4.6①25.8±5.8①治療2周后21.5±3.0①②23.3±3.8①

4 討 論

近年來(lái)，我國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)患病率呈急劇增加趨勢(shì)［5］。針對(duì)原發(fā)性痛風(fēng)急性期，盡早消炎止痛可有效改善疼痛，提高生活質(zhì)量［6］，急性期臨床常用藥物為秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素，但秋水仙堿有嚴(yán)重消化道反應(yīng)、骨髓毒性反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致水、鹽、糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂，因此常選用塞來(lái)昔布膠囊作為標(biāo)準(zhǔn)用藥［7］。堿化尿液是預(yù)防和溶解尿酸性腎結(jié)石的主要方法，口服碳酸氫鈉片能降低尿酸性腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)［8］，是痛風(fēng)防治標(biāo)準(zhǔn)用藥之一。痛風(fēng)慢性期降尿酸治療是痛風(fēng)管理中的重要部分，血尿酸長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)可明顯減少痛風(fēng)發(fā)作頻率，預(yù)防痛風(fēng)石形成，防止骨破壞，改善患者生活質(zhì)量，是預(yù)防痛風(fēng)及其相關(guān)合并癥的關(guān)鍵。此外，建議所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者保持健康的生活方式，包括控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、低嘌呤飲食等［9］。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“濁瘀痹”范疇，主要病機(jī)是脾腎失調(diào)、濁瘀痹阻，急性期以濕熱、痰濁、痰瘀痹阻等實(shí)證多見(jiàn)［10］，正如清代林佩琴《類證治裁》中記載：“痛風(fēng)，痛痹一癥也……初因風(fēng)寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜更劇?！蓖达L(fēng)急性發(fā)作期以紅、腫、熱、痛為主要表現(xiàn)，中藥貼敷療法作用直接、毒副作用小，操作簡(jiǎn)便，在該病運(yùn)用較廣泛［11］。黃柏骨傷散是我院院內(nèi)制劑，長(zhǎng)期運(yùn)用于骨關(guān)節(jié)病治療，臨床療效確切。該方主要由黃柏、大黃、側(cè)柏葉、澤蘭、薄荷、透骨草、海桐皮、蒲公英等藥物組成，具有清利濕熱、活血化瘀、消腫止痛功效。能有效緩解痛風(fēng)急性發(fā)作期的關(guān)節(jié)腫痛［12］。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疾病易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，增加關(guān)節(jié)畸形幾率［13］。尿酸結(jié)晶鹽沉積于骨、軟骨或者關(guān)節(jié)滑膜，引起局部炎癥反應(yīng)和組織破壞，因此，對(duì)此類患者輔助進(jìn)行外科治療可以有效地緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能［14］。本研究采用在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)，一方面通過(guò)高頻超聲定位雙軌征、痛風(fēng)石等特征性病變，發(fā)現(xiàn)骨侵蝕、滑膜增生、積液等非特征性病變，提高關(guān)節(jié)腔沖洗的準(zhǔn)確性［15］；另一方面，通過(guò)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)觀察針尖位置，避免穿刺時(shí)針尖誤入膝部滑膜、軟骨、脂肪墊等組織，亦能避免引流不通暢或?qū)е陆M織損傷［16］。本方法有助于清理沉積于關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸結(jié)晶鹽，操作簡(jiǎn)便、精準(zhǔn)，患者接受度較高［17］。肖穎等［18］研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)液 pH 值降低是痛風(fēng)結(jié)晶析出的危險(xiǎn)因素之一。尿酸結(jié)晶鹽呈弱酸性，在常溫常態(tài)下難溶于水，易溶于堿性溶液中。石玲玲等［19］實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，5%碳酸氫鈉溶液能有效地溶解膝關(guān)節(jié)處的痛風(fēng)結(jié)晶，同時(shí)不損傷周圍的軟骨細(xì)胞和保持軟骨細(xì)胞正常的形態(tài)，有利于關(guān)節(jié)處的修復(fù)和功能的恢復(fù)。本研究采用碳酸氫鈉溶液關(guān)節(jié)內(nèi)灌洗，既能及時(shí)阻斷各類炎癥因子對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、半月板等刺激與破壞，又能提高關(guān)節(jié)液pH 值，促使尿酸結(jié)晶鹽溶解，降低炎癥反應(yīng)，以緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下予碳酸氫鈉注射液持續(xù)沖洗操作精準(zhǔn)、簡(jiǎn)便，能有效溶解尿酸結(jié)晶，消除關(guān)節(jié)積液。黃柏骨傷散貼敷能有效消除急性炎癥、緩解疼痛情況，改善關(guān)節(jié)功能。兩者聯(lián)合應(yīng)用安全有效，可避免藥物服用的不良反應(yīng)，但關(guān)節(jié)腔沖洗要求無(wú)菌操作，所需費(fèi)用較高。本次研究選擇的病例較少，隨訪周期短，今后，仍需要進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)周期的臨床觀察。