張穎穎，歐陽鋼

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210011；2.江蘇省老年病醫(yī)院，江蘇 南京 210024）

人一生中絕大部分人都會經(jīng)歷腰痛，腰痛已成為世界范圍內(nèi)工作缺勤的首要原因，會影響人們的生活質(zhì)量，并給社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失［1］。腰痛（low backpain，LBP）是指腰骶部即肋骨下緣與臀下皺褶之間的疼痛或不適，伴或不伴有下肢放射痛［2］。慢性非特異性腰痛（chronic non-specific low backpain，CNLBP）是指腰痛持續(xù)時間超過12 周、缺乏明確病因的腰部疼痛綜合征［3］，占慢性腰痛中的大部分。腰痛的治療方法常見運(yùn)動訓(xùn)練、手法、物理療法、認(rèn)知行為療法等。目前多數(shù)指南建議腰痛采用多療法的綜合康復(fù)計(jì)劃［4-5］。針刺作為治療腰痛的常見方法，如何與運(yùn)動訓(xùn)練療法相結(jié)合，發(fā)揮最大療效，需深入研究。近來，筆者運(yùn)用膀胱經(jīng)雙角度排針結(jié)合核心肌群訓(xùn)練治療CNLBP 患者41 例，療效顯著，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例選取2017 年6 月—2020 年1 月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科的慢性非特異性腰痛患者，共81例，根據(jù)患者就診次序，隨機(jī)分為觀察組41 例和對照組40 例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較 （）

表1 兩組一般資料比較 （）

組 別n 女 年齡（歲） 病程（月）性別（例）男觀察組對照組41 40 20 19 21 21 36.34±6.00 35.73±5.35 17.29±3.77 18.10±3.80

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識》［6］，診斷要點(diǎn)：腰痛時間大于 12 周，相關(guān)影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查排除特異性病理性改變或神經(jīng)根疼痛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～45歲；腰部疼痛視覺量表（visual analogue scale，VAS）［7］評分≤6分；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并呼吸、循環(huán)、自身免疫等系統(tǒng)性疾病，精神障礙、孕婦以及認(rèn)知障礙不能配合治療者。

2 治療方法

2.1 觀察組 予膀胱經(jīng)雙角度排針結(jié)合核心肌群訓(xùn)練治療。①排針治療：首先，運(yùn)用拇指斜向脊柱方向按壓膀胱經(jīng)第二側(cè)線尋找壓痛點(diǎn)，拇指垂直向下按壓膀胱經(jīng)第一側(cè)線尋找壓痛點(diǎn)，并進(jìn)行標(biāo)記。然后，根據(jù)患者主訴腰痛范圍結(jié)合壓痛點(diǎn)取穴：腰部主觀感覺疼痛區(qū)域內(nèi)，于膀胱經(jīng)上壓痛點(diǎn)、壓痛點(diǎn)上下各1 cm 處取穴，每個針刺點(diǎn)相隔約1 cm；若無明顯壓痛點(diǎn)，主觀疼痛區(qū)域內(nèi)，膀胱經(jīng)上每隔約1 cm取針刺點(diǎn)。針刺需雙角度進(jìn)針，要點(diǎn)：膀胱經(jīng)第一側(cè)線予垂直向下進(jìn)針，以針尖觸碰到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或有酸脹得氣感為佳。膀胱經(jīng)第二側(cè)線予斜刺進(jìn)針，針尖斜向內(nèi)側(cè)脊柱方向，根據(jù)患者體格傾斜15～45°，以針尖觸碰到橫突或有酸脹感為佳。每條膀胱經(jīng)取針刺節(jié)段上2 個痛點(diǎn)或敏感點(diǎn)接電針，共4 組電針，選疏密波，強(qiáng)度以患者覺局部酸脹、舒適、能見局部肌肉有節(jié)奏輕微收縮為佳。每次20 min，每日1 次。②核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練：囑患者在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行搭橋運(yùn)動、仰臥直腿抬高、仰臥起坐、體側(cè)拱橋、平板支撐等訓(xùn)練，遵循循序漸進(jìn)的原則。每日1 次，每次45 min。每周5 次。上述治療方案療程為3 周。

2.2 對照組 予傳統(tǒng)針刺結(jié)合核心肌群訓(xùn)練。①傳統(tǒng)針刺治療［8］：穴取雙側(cè)腎俞、大腸俞、委中、阿是穴；予穴位直刺，得氣后提插加強(qiáng)針感。腎俞、大腸俞接電針，選疏密波，電針強(qiáng)度、治療時間、療程同觀察組。②核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練方案及療程同觀察組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①腰部疼痛VAS 評分：畫一條10 cm的直線，從左向右標(biāo)注數(shù)字0～10，左端為0，表示無痛，右端為10，表示最痛，患者根據(jù)主觀感覺疼痛程度在線段上劃記號并評分。②Oswestry 功能障礙問卷表（OSW）［9］：包括10 個問題，每個問題依據(jù)疼痛影響功能的程度分為0～5 分，共50 分，分?jǐn)?shù)越高表示功能受限越嚴(yán)重。③指地距離（finger and floor distance，F(xiàn)FD）［10］：患者雙腿合攏站立，伸膝，手指尖對腳趾，慢慢彎腰直至屈曲運(yùn)動受限或疼痛時，測量中指尖距地面的距離。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 兩組患者治療前VAS、OSW 評分及FFD無明顯差異（P＞0.05）；兩組治療后VAS、OSW 評分及FFD均較治療前改善（P＜0.01），且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組治療前后VAS、OSW評分及FFD比較 （）

表2 兩組治療前后VAS、OSW評分及FFD比較 （）

注：與同組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別n 治療后6.98±1.70①②11.45±3.11①41 40治療后1.32±0.47①②2.78±0.83①VAS評分（分）治療前4.07±1.01 3.95±0.93 OSW評分（分）治療前14.95±3.48 14.68±3.26觀察組對照組FFD（cm）治療前16.90±1.55 16.45±1.68治療后7.66±1.26①②12.18±3.36①

4 討 論

腰痛患者中大部分為非特異性腰痛［11］，主要表現(xiàn)為腰背、腰骶部疼痛乏力，活動受限，運(yùn)動協(xié)調(diào)能力下降，久坐、久站、勞累后疼痛加重，臥床休息后有緩解［12］。深層核心肌群的功能異常是導(dǎo)致非特異性腰痛的主要原因［13］。核心肌群分為表淺核心肌群（腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、豎脊肌等）和深層核心肌群（腹橫肌、多裂肌、腰方肌等）［14］。FORTIN 等［15］發(fā)現(xiàn)CNLBP 患者的 MRI 檢查多見多裂肌萎縮，RICE 等［16］發(fā)現(xiàn)多裂肌脂肪浸潤會降低腰椎活動度。國際權(quán)威腰痛循證治療指南均推薦多種方法的綜合康復(fù)治療，其中核心肌群的運(yùn)動訓(xùn)練療法在腰痛康復(fù)中具有重要作用［17-19］，能夠提高肌肉功能，減輕疼痛，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性［20-21］。臨床也發(fā)現(xiàn)腰部肌群訓(xùn)練只能在一定程度改善CNLBP 患者表淺肌群的力量，但是深部核心肌群如多裂肌、回旋肌等訓(xùn)練效果不理想，分析原因可能有兩方面：一是疼痛限制了運(yùn)動訓(xùn)練動作質(zhì)量；二是深部肌群訓(xùn)練的運(yùn)動方式難度相對較大。本研究治療方法采用膀胱經(jīng)排針結(jié)合電針，旨在緩解疼痛，治療核心肌群尤其深部肌肉萎縮，有利于相應(yīng)肌群的激活，從而協(xié)同運(yùn)動訓(xùn)練，提高療效。

本研究觀察組采用斜刺和直刺兩種角度的排針。斜排針橫透膀胱經(jīng)雙側(cè)線，針尖直指督脈，排針斜刺接觸面積大，作用的肌肉多，因此接電針后，肌肉收縮波及范圍廣，于腰部膀胱經(jīng)第二側(cè)線外側(cè)向脊柱方向斜刺，依次經(jīng)過腰方肌、髂肋肌、多裂肌、腰橫突間外側(cè)肌以及橫突肌腱附著點(diǎn)、脊神經(jīng)等。排針直刺作用部位深，于腰部膀胱經(jīng)第一側(cè)線垂直進(jìn)針，依次經(jīng)過背闊肌、豎棘肌、多裂肌、回旋肌等。通過多角度排針加疏密波電針可改善內(nèi)外、淺深層核心穩(wěn)定性肌肉的募集，防治肌肉萎縮，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，消炎、緩解疼痛。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腧穴所在，主治所在”“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”。膀胱經(jīng)循行于背腰骶部，位于脊柱兩側(cè)旁開1.5、3 寸處［8］，臟腑俞穴位于該經(jīng)，針刺膀胱經(jīng)可調(diào)理臟腑氣血及陰陽［22］?！把鼮槟I之府”［8］，腰骶部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，或失于溫煦、濡養(yǎng)，可產(chǎn)生腰痛?！敖?jīng)刺者，刺大經(jīng)之經(jīng)絡(luò)經(jīng)分也。”非特異性腰痛，壓痛點(diǎn)多位于膀胱經(jīng)上，該病歸經(jīng)主要為膀胱經(jīng)、督脈。針刺壓痛點(diǎn)即瘀結(jié)不通之處，可激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)。

綜上所述，多角度排針治療非特異性腰痛，其優(yōu)勢在于：針刺作用范圍廣，可作用于淺深、內(nèi)外多層核心肌群，尤其可直接作用于運(yùn)動訓(xùn)練不易達(dá)到的深部肌群。結(jié)合壓痛點(diǎn)針刺更有針對性，軟組織病中痛點(diǎn)多為病變反應(yīng)點(diǎn)。排針后加電針，可增強(qiáng)針感，刺激深部“休眠”的核心肌，使肌肉有節(jié)奏收縮，具有改善血液循環(huán)、消炎、鎮(zhèn)痛、防治肌肉萎縮等作用，可緩解患者腰部酸軟無力的癥狀，提高運(yùn)動訓(xùn)練的依從性及完成質(zhì)量，增強(qiáng)療效。本研究結(jié)果表明膀胱經(jīng)雙角度排針結(jié)合核心肌群訓(xùn)練在疼痛、腰推功能以及腰活動度改善方面療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺治療，但本研究的不足之處是病例數(shù)尚不夠充足、缺乏遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)，將在今后的研究中予以完善。