王加梅 張靜 趙蕾

據(jù)不完全統(tǒng)計，每年我國老年臥床重癥患者數(shù)量不斷增加，長期臥床患者會增加各類并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，如壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染等[1]。部分患者治療期間需要開放氣道，通過建立人工氣道幫助患者緩解呼吸困難，同時可用于氣道阻塞、呼吸衰竭等情況的搶救，確保患者呼吸通暢以及生命體征的穩(wěn)定[2,3]。人工氣道的建立會影響正常的上呼吸道生理作用，出現(xiàn)咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物也無法通過咳痰自行排出，及時有效的吸痰操作在建立人工氣道患者呼吸道管理以及預(yù)防肺部感染、穩(wěn)定患者生命體征等方面均有重要的應(yīng)用價值[4,5]。對此，本文通過收集2018年10月至2020年1月收治的106例人工氣道患者資料，對其應(yīng)用不同吸痰深度干預(yù)效果予以分析，旨在為老年臥床人工氣道患者吸痰方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2020年1月山東省泰山醫(yī)院ICU人工氣道患者106例為研究對象，將患者通過抽簽方法分為3組：A組：35例，采用深部吸痰；B組：35例，采用淺部吸痰；C組：36例，采用改良吸痰。A組：男18例，女17例;年齡62～78歲，平均年齡(68.53±4.05)歲；B組：男19例,女16例；年齡61～77歲，平均年齡(68.48±4.08)歲；C組：男20例，女16例；年齡60～77歲，平均年齡(68.50±4.03)歲。3組患者各項(xiàng)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。參與本次研究的有1名主任醫(yī)師，1名主任護(hù)師，1名副主任護(hù)師，6名主管護(hù)師。所有患者充分了解本研究并簽署知情同意書，本次研究已通過山東省泰山療養(yǎng)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)不同原因引起的呼吸衰竭；(2)低氧血癥，且常規(guī)保守治療無效；(3)昏迷，無自主呼吸或自主呼吸較差者；(4)肺內(nèi)感染存在大量痰液無法引流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)液氣胸、心肺手術(shù)后患者；(2)血流動力學(xué)不穩(wěn)定；(3)死亡患者；(4)中途退出研究或者轉(zhuǎn)診者。

1.3 吸痰條件 當(dāng)患者存在以下指征時需要及時吸痰，包括：(1)通過聽診發(fā)現(xiàn)患者氣道存在痰鳴音；(2)患者血氧飽和度或氧分壓下降；(3)患者出現(xiàn)嗆咳或存在呼吸窘迫；(4)氣道壓力上升，呼吸機(jī)顯示氣道高壓報警[6]。

1.4 儀器與人員 本次研究采用的儀器包括：Philips G40多參數(shù)生命體征監(jiān)護(hù)儀， 美國太陽龍吊塔中心負(fù)壓，旭邦醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的14號密閉式吸痰管以及江蘇魚躍聽診器。研究質(zhì)量控制措施為：提前做好培訓(xùn)工作，包括8名科研小組成員，3人負(fù)責(zé)吸痰，2人負(fù)責(zé)記錄與核算，1人負(fù)責(zé)設(shè)計,2人負(fù)責(zé)指導(dǎo)，每次吸痰都按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，減少人為誤差。

1.5 方法 檢測時患者床頭常規(guī)搖高30°，吸痰標(biāo)準(zhǔn)操作方法：實(shí)施密閉式吸痰，吸痰時吸痰負(fù)壓設(shè)定為120 mm Hg，根據(jù)不同分組患者確定的方法實(shí)施不同深度吸痰。吸痰操作均由相應(yīng)的工作人員完成，其余時間呼吸道管理由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。吸痰中將無負(fù)壓的吸痰管插入到計劃的吸痰深度，然后打開負(fù)壓，吸引痰液同時對吸痰管予以旋轉(zhuǎn)，然后逐步退出吸痰管，每次痰液吸引時間<15 s[7,8]。A組：深部吸痰，將吸痰管插入氣管并到達(dá)氣管隆突處，然后上提1 cm，具體操作期間，可在為患者首次吸痰時，借助纖支鏡并將其插入到氣管隆突處，然后回提1 cm，記錄纖支鏡刻度，后續(xù)按照對應(yīng)深度進(jìn)行吸痰。B組：淺部吸痰，吸痰管插入深度小于氣管插管或氣管套管長度，吸痰中可通過軟尺直接量取氣管插管的長度或氣管切開導(dǎo)管長度，同時添加連接部分長度，后續(xù)按照這一深度予以吸痰處理。C組：改良吸痰，吸痰管插入深度在氣管插管或氣管切開套管長度的基礎(chǔ)上增加1～2 cm，具體操作中可在B組測量基礎(chǔ)上增加1～2 cm。所有患者首次確定深度后，記錄長度，并通過在床旁設(shè)置對照長度潔凈吸管，便于后期吸痰中對照并確定達(dá)到吸痰深度。每天檢測記錄3組患中在不同時間點(diǎn)的吸痰參數(shù)，連續(xù)記錄1周。

1.6 吸痰中應(yīng)注意問題 (1)格執(zhí)行無菌操作；(2)動態(tài)監(jiān)測不同患者病情變化；(3)吸痰管頭端不能在一處停留時間過長；(4)注意操作中動作輕柔；(5)痰液多者可重復(fù)吸痰，但是不超過3次；(6)吸痰時注意不同生命征變化；(7)合理的濕化氣道；(8)每1～2小時為患者翻身叩背，視情況可選擇震動排痰機(jī)[9]。

1.7 觀察指標(biāo)[10](1)不同時間生理指標(biāo)，包括T前、T0、T1、T3、T5、T10時的指脈血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)；(2)護(hù)理指標(biāo)，包括肺部聽診時間、吸痰間隔時間；(3)吸痰安全性指標(biāo)，包括刺激性咳嗽、氣管黏膜損傷、胃內(nèi)容物返流發(fā)生率；(4)肺部痰鳴音評分。

1.8 評價標(biāo)準(zhǔn)[11]吸痰時發(fā)現(xiàn)痰中帶血絲或血痰則為氣管黏膜損傷，排除氣管插管或切開引起的損傷以及人工氣道建立前1 d內(nèi)吸引時出現(xiàn)痰中帶鮮血。肺部痰鳴音通過計分法評定：3分：吸痰后痰鳴音消失；2分：吸痰后痰鳴音減輕，1分：吸痰前后痰鳴音無明顯變化。

2 結(jié)果

2.1 不同患者不同時間生理指標(biāo)比較 A組、B組、C組患者吸痰后T0、T1、T3、T5、T10與T前相比，SpO2升高，HR下降、MAP下降，其中T5與T10同T前比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組T5、T10時SpO2大于A組，HR、MAP小于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同患者不同時間生理指標(biāo)參數(shù)比較

2.2 護(hù)理指標(biāo)比較 C組患者與A組、B組患者相比，其肺部聽診時間較少，吸痰間隔時間增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與B組相比，A組肺部聽診時間、吸痰間隔時間均增加，存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者護(hù)理指標(biāo)比較分析

2.3 吸痰安全性指標(biāo)比較 B組、C組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組與C組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 吸痰安全性指標(biāo)比較析 例(%)

2.4 3組患者肺部痰鳴音變化分析 A組：肺部痰鳴音評分(2.52±0.29)分，B組：肺部痰鳴音評分(1.95±0.63)分，C組：肺部痰鳴音評分(2.65±0.21)分。A組肺部痰鳴音評分高于B組(t=4.862,P=0.000)；A組肺部痰鳴音評分低于C組(t=2.158，P=0.017)；B組肺部痰鳴音評分低于C組(t=6.244，P=0.000)。

3 討論

人工氣道在老年患者中應(yīng)用較多，人工氣道可幫助患者改善呼吸狀況，但同時也會影響正常的呼吸道功能，引起咳嗽反射減弱，造成患者呼吸道分泌物無法及時排出，可能出現(xiàn)窒息等問題[12,13]。通過對人工氣道通氣患者及時通過吸痰管予以負(fù)壓吸痰，可輔助性幫助患者清理呼吸道內(nèi)分泌物，降低肺炎等發(fā)生率。

老年臥床人工氣道患者在吸痰期間需要兼顧有效性與安全性，即就是保證吸痰效果，通過一次吸痰能夠最大程度幫助患者清理氣道內(nèi)的分泌物，保證患者呼吸通暢。與此同時，吸痰期間還應(yīng)盡可能減少因?yàn)槲祵颊咴斐傻膫?，比如增加患者痛苦、引起黏膜損傷，吸痰中出現(xiàn)低氧血癥、刺激性嗆咳、反流誤吸等不良反應(yīng)。吸痰深度直接影響到老年臥床人工氣道患者吸痰效果與安全性，目前臨床關(guān)于老年患者人工氣道吸痰方式尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同文獻(xiàn)中關(guān)于人工氣道吸痰深度的研究報道結(jié)論各有不同[14-16]。

本次研究中對老年臥床人工氣道病采取不同的吸痰方式，結(jié)合研究結(jié)果不同吸痰方式均可幫助患者改善生理指標(biāo)，尤其是在T5、T10時均表現(xiàn)出SpO2升高，HR下降、MAP下降，分析是因?yàn)橥ㄟ^吸痰處理，保證了呼吸道通暢，增加了血樣飽和度，吸痰之前患者存在呼吸困難等表現(xiàn)，引起HR以及MAP升高，吸痰后恢復(fù)了正常的通氣，其HR、MAP則出現(xiàn)下降并逐步趨近于正常。C組患者不同指標(biāo)改善幅度更大，提示C組吸痰方法可更好的幫助患者恢復(fù)生理指標(biāo)。肺部聽診時間方面，C組阻最少，吸痰間隔時間方面，C組最多，分析是因?yàn)楦牧己蟮奈捣椒軌虮ＷC吸痰效果，減少了頻繁操作，延長吸痰間隔時間。B組為淺部吸痰存在吸痰不徹底問題，造成吸痰期間聽診時間增加，頻繁操作使得吸痰間隔時間較短；A組深部吸痰可保證每次吸痰更徹底，吸痰間隔時間會延長，但是吸痰深度大可增加聽診過程中耗時。吸痰安全性方面，C組并發(fā)癥發(fā)生同B組差異較小，表明上述兩種方法均有較好的吸痰安全性，A組并發(fā)癥發(fā)生率最高，這是因?yàn)锳組深部吸痰中吸痰管插入深度較大，容易損傷氣道，并產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，增加患者氣道黏膜損傷、低氧血癥、刺激性嗆咳、反流誤吸等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。B、C組因?yàn)槲倒苤萌肷疃容^小，對患者刺激較小，減少吸痰期間對患者的損傷，降低不同并發(fā)癥的發(fā)生。綜合吸痰有效性與安全性分析，老年臥床人工氣道患者吸痰中應(yīng)用改良吸痰方法，既能夠保證吸痰效果，同時還能夠減少吸痰引起的并發(fā)癥，改良方法吸痰間隔時間的延長對護(hù)理人員而言，能夠提高護(hù)理效率，減少護(hù)理負(fù)擔(dān)，單位時間內(nèi)護(hù)理人員能夠完成的護(hù)理任務(wù)會增加，進(jìn)而更好的面對當(dāng)前越來越多的老年患者護(hù)理需求。

霍少娟等[17,18]指出按需吸痰效果優(yōu)于按時吸痰，以減少氣道黏膜的損傷、呼吸道繼發(fā)感染等發(fā)生率，改善患者預(yù)后；楊向亞等[19]指出心外科術(shù)后采取密閉式吸痰法聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰法可保證痰液排出,可降低術(shù)后肺部感染率。吳彥爍等[20]指出人工氣道氣囊管理中應(yīng)重視對壓力的監(jiān)測。肖亞茹等[21]指出人工氣道內(nèi)吸痰的全方位護(hù)理是保證吸痰效果的關(guān)鍵。結(jié)合上述研究與本文研究結(jié)果，老年臥床人工氣道患者吸痰深度選擇方面應(yīng)突出有效性、安全性，淺部吸痰無法有效清除氣道內(nèi)分泌物，深部吸痰而會造成黏膜的損傷，誘發(fā)一系列不良反應(yīng)以及并發(fā)癥，吸吸痰期間重視過程管理，依靠規(guī)范化操作保證吸痰質(zhì)量。

本次研究中通過動態(tài)觀察不同吸痰深度吸痰對老年臥床人工氣道病人安全性和有效性的影響，有利于更早的進(jìn)行患者危險分級，為不同老年臥床氣道開放患者的規(guī)范氣道管理奠定基礎(chǔ)。本次研究中所開展的吸痰深度研究彌補(bǔ)了國內(nèi)這一方面的空白研究。通過研究還能夠提高護(hù)理人員對吸痰重要性的認(rèn)識，有助于指導(dǎo)臨床護(hù)士更好地進(jìn)行吸痰。當(dāng)然總體研究中研究樣本數(shù)量不是很多，一定程度上影響到研究結(jié)論的可信度，后續(xù)還應(yīng)進(jìn)一步豐富病例資料，開展大樣本研究分析。

綜上所述，深部吸痰對老年臥床人工氣道患者吸痰期間刺激性較大，淺部吸痰雖然刺激性小，但是吸痰量較少，增加了吸痰操作頻率，改良吸痰方法可兼顧吸痰安全性與有效性，且能夠延長吸痰間隔時間，減少護(hù)理人員工作量，有重要的應(yīng)用價值。