王銀鳳 黃紅艷 李恭馳 周云華

經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)是治療冠心病的首選方法。據統(tǒng)計，我國每年實施PCI手術患者已超過50萬例，成功率高達97%[1]。隨著PCI在臨床的廣泛應用，該手術圍術期護理也逐漸受到重視。雖然PCI為微創(chuàng)手術，但是仍屬于侵入性操作，在局部麻醉清醒狀態(tài)下手術，手術時長約為1 h，對患者而言，屬于重大負性生活事件[2]。老年患者對PCI認知不足，受疾病威脅以及經濟負擔等眾多等因素的影響，易產生緊張、恐懼、悲觀等不良情緒，導致急性應激障礙(acute stress disorder,ASD)[3]。調查顯示，急性心肌梗死患者急性應激障礙發(fā)生率為30.8%，其中女性、老年患者的急性應激反應總分評分最高[4]。靜默療法是指將意識或注意力集中于一個物體、聲音、感受或意念，在治療師指導下進行的一種身心放松訓練。目前靜默療法在緩解圍術期患者生理應激反應[5]、改善癌癥化療患者睡眠質量[6]等領域取得了良好效果，但是其是否適用于老年PCI患者圍術期護理仍需要驗證。為此，本研究將靜默療法中的東方靜默法(又稱三線放松法)應用于老年冠心病PCI患者，觀察對患者急性心理應激障礙的影響，旨在為豐富PCI圍術期護理干預內容提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月我院接受PCI的老年冠心病患者120例，患者隨機分為試驗組和對照組，每組60例。試驗組3例中途主動要求退出，2例因病情變化退出，對照組2例轉院失訪，最終試驗組55例，對照組58例。試驗組中，男36例，女19例；年齡60～72歲，平均年齡(65.76±6.46)歲；文化程度：小學及以下13例，初中18例，高中或中專16例，大專及以上8例；心功能分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級31例，Ⅲ級7例；合并高血壓23例，糖尿病18例，腎功能不全10例，慢性支氣管炎4例；家庭月收入<1 000元3例，1 000～3 000元28例，>3 000元24例。對照組中，男35例，女23例；年齡60～69歲，平均年齡(64.66±4.15)歲；文化程度：小學及以下19例，初中18例，高中或中專15例，大專及以上6例；心功能分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級30例，Ⅲ級5例；合并高血壓30例，糖尿病15例，腎功能不全8例，其他5例；家庭月收入<1 000元1例，1 000～3 000元35例，>3 000元22例。2組年齡、性別比、文化程度、心功能分級、合并癥、經濟收入等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①首次確診為冠心??；②年齡≥60歲；③首次接受PCI治療和正規(guī)心理干預；④意識清晰，有基本語言表達能力和理解能力；⑤入組時被告知本研究方案，簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①意識障礙、智力障礙或有精神病史；②合并嚴重腦血管病；③近1個月內服用精神類藥物者；④酗酒者或藥物依賴者；⑤嚴重心力衰竭、心律失常者。

1.2.3 退出標準：①患者自愿退出；②干預期間因病情變化、死亡或轉院等原因主動或被動退出；③未堅持4周的連續(xù)干預。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組：給予冠心病常規(guī)護理，主要內容：入院當天由責任護士向患者進行疾病宣教，住院期間密切觀察患者病情變化，同時給予用藥指導、飲食干預、心理支持等常規(guī)護理；術前1～2 d，協(xié)助患者完善各項檢查，告知患者手術配合要點和注意事項等；術后進行常規(guī)康復訓練指導；患者出院前完善個人信息和隨訪信息，告知其4周后到醫(yī)院復診。

1.3.2 試驗組：在常規(guī)護理基礎上實施為期4周的靜默療法。

1.3.2.1 成立研究小組和制定方案:抽調1名心內科醫(yī)生、1名護士長、2名心內科護士、1名導管室護士、1名康復科醫(yī)生、1名心理康復科醫(yī)生，組成研究小組。通過檢索數(shù)據庫，收集整理國內外靜默療法的研究成果，并結合本研究實際情況，制定本次研究方案初稿。經2輪專家論證和小組討論，對初稿進行修訂、整理。正式試驗前，選擇10名PCI患者進行預實驗，收集意見。根據專家論證和患者反饋意見，對修訂的初稿進行精細化調整。調整內容：①為避免外界干擾，避開查房、輸液、檢查等操作密集時段，將靜默療法訓練時間由原方案的上午調整至下午(13∶00～14∶00)，訓練時間由原先制定的30 min調整為15～20 min；②將訓練體位由坐姿改為平臥位；③首次干預時，先用5～10 min時間與患者交談，以增強患者的信任感。

1.3.2.2 干預內容和實施:①時間和地點：本研究連續(xù)干預4周，每天在同一時段進行(13∶00～14∶00)，1次/d，15～20 min/次。盡可能為患者提供安靜、溫馨的訓練環(huán)境。②干預內容：患者入組時，讓其實名加入研究小組建立的靜默訓練微信群。取得患者信任后，向患者介紹靜默療法的原理及操作。用統(tǒng)一指導語向患者介紹“三線放松法”實施步驟，如“為了讓您放松心情、盡早康復，現(xiàn)在我向您介紹一種放松方法，叫三線放松法?，F(xiàn)在請您把身體想象成3條線：前側、后側和兩側。兩側：從兩耳開始，沿著肩部兩側、兩臂外側、手背、肘關節(jié)、指尖；前側：從前額頭開始，經過鼻尖、胸腹部、兩腿前側、腳背、腳趾尖；后側：從腦后開始，依次沿后頸、背部、腰部、大腿后側、膝蓋窩、腳后跟、腳底”。介紹完之后，給患者留3～5 min，讓其自行感受介紹的部位。接著，再發(fā)出指令，如“請聽我的指令，當我說到1個部位時，請您將意識集中到此部位，心中默念‘松’字，有意識放松此處肌肉”。③實施干預：讓患者著寬松衣服或病號服，在床上取仰臥位，微合雙目。引導患者按照“三線”順序依次放松整個全身。當一條線完全放松后，在止息點停留片刻(止息點分別為指尖、腳趾和腳底)。三條線完全放松1次為1個循環(huán)，每個循環(huán)5～7 min，每次2～3個循環(huán)，訓練結束后繼續(xù)休息10 min。待患者完全掌握訓練技巧后，自行單獨訓練。患者出院時囑其在家繼續(xù)練習，居家練習時，每次結束后在微信群中打卡或拍照、視頻留存。分別于患者入組時和4周復診時，由心內科護士發(fā)放調查問卷，用統(tǒng)一指導語指導患者填寫，填寫時間控制在5～10 min，問卷當場回收。

1.4 評價指標

1.4.1 急性應激障礙：采用急性應激障礙量表(acute stress disorder scale,ASDS)，原量表由澳大利亞新南威爾士大學Bryant教授編制[7]，主要用于測評患者的應激癥狀。該量表包括分離癥狀、再體驗癥狀、回避癥狀、高警覺癥狀等4個維度，19個條目。每個條目按照Likert 5級評分法，從“從來沒有”到“總是”分別計分1～5分，得分越高代表應激癥狀越嚴重。楊陽等[8]報道稱中文版ASDS量表的Cronbach’α系數(shù)為0.90，27 d后重測信度為0.94，具有良好的信度和效度。

1.4.2 睡眠質量：采用匹茲堡睡眠指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)，原量表由匹茲堡大學Buysse等[9]編制，主要用于評價受試者近1個月內的主觀睡眠質量。路桃影等[10]將PSQI漢化和修訂，形成中文精簡版PSQI，并證實該量表的Cronbach α系數(shù)為0.845，2周后重測信度為0.994。PSQI包括睡眠質量、睡眠時間、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能等7個公因子，共計18個條目。每個條目按Likert 4級評分法(0～3分)，總分范圍0～21分，得分越高代表睡眠質量越差。

2 結果

2.1 2組患者急性應激障礙情況比較 2組患者干預前ASDS各維度得分及總分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后試驗組分離癥狀、再體驗癥狀、回避癥狀、高警覺癥狀和ASDS總分均較干預前明顯降低，且試驗組上述得分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者急性應激障礙情況比較 分,

2.2 2組患者睡眠質量情況比較 2組患者干預前睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物、日間功能及PSGI總分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后試驗組睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠障礙、睡眠效率得分以及PSQI總分均明顯降低，且試驗組睡眠質量、睡眠時間、睡眠效率及PSQI總分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者睡眠質量情況比較 分,

3 討論

3.1 靜默療法有利于降低患者急性應激障礙 本研究顯示，實施靜默療法的試驗組ASDS量表各維度得分及總分均明顯低于對照組，表明靜默療法能改善老年PCI患者圍術期不良心理情緒，降低急性心理應激障礙?？赡茉蚺c靜默療法能夠促進自我放松、降低交感神經興奮性有關。三線放松法作為東方靜默的一種類型，是指將意識集中在個人的呼吸感受上，伴隨著每次呼吸逐漸放松身體的各個部位，在操作中要求練習者一直保持呼吸平穩(wěn)、身體和精神放松。靜默療法在促進患者軀體放松的同時，使注意力集中于呼吸，專注而不游走，促進軀體和精神完全放松，有利于消除疾病、手術應激所引起的應激反應[11]。研究表明，進行性肌肉放松能通過神經沖動反饋至中樞，中樞神經系統(tǒng)調節(jié)交感-副交感神經系統(tǒng)，使體內多巴胺分泌增多、去甲腎上腺素分泌減少，從而降低交感神經興奮所致的應激反應，緩解焦慮、恐懼等不良情緒[12]。馬雪蓮等[13]對擇期手術患者實施基于正念減壓的靜默療法，結果顯示觀察組血壓、心率、皮質醇等下降水平更為明顯，說明靜默療法能降低機體的生理和心理應激水平，有利于手術的順利實施，與本研究結論一致。但是馬雪蓮等[13]報道的練習方法稍顯繁瑣，需要患者平臥在地上，在醫(yī)院、病房等環(huán)境不易開展；而本研究的訓練方法簡單，不受場地、環(huán)境的限制，更容易在臨床推廣。

3.2 靜默療法能改善患者睡眠質量 對于老年冠心病患者，疾病導致的軀體化癥狀、對PCI療效的擔憂、經濟壓力以及擔心拖累家庭所產生的愧疚感等負性心理均可加重睡眠障礙[14]。長期失眠又會加速新陳代謝、升高血壓、加重心理應激狀態(tài)，導致兒茶酚胺分泌增多，使患者產生心悸、胸悶、恐懼甚至頻死感等嚴重軀體不適癥狀[15]。賴新燕等[16]報道稱首次接受PCI的冠心病患者失眠發(fā)生率高達56%～87%，失眠的患者主要表現(xiàn)為睡眠時間短、睡眠效率低，并且老年患者失眠發(fā)生率最高。本研究顯示，在接受為期4周的靜默療法后，試驗組睡眠質量、睡眠時間、睡眠效率及PSQI總分明顯低于對照組，表明靜默療法可以明顯提高老年PCI患者睡眠質量。可能是靜默療法降低了患者心理應激反應，改善大腦皮質新陳代謝功能，增強額葉皮層、海馬等情緒反應，使睡眠障礙得到一定緩解。靜默療法使軀體和心理得到充分放松，使個體感受積極情緒和愉快體驗，有利于刺激松果體分泌褪黑色，促進多巴胺和內啡肽合成釋放，同時抑制去甲腎上腺素等神經遞質水平，使交感神經興奮性降低，從而穩(wěn)定情緒、緩解失眠[17]。張耕瑞等[18]報道稱正念放松訓練可鞏固老年冠心病PCI治療患者圍術期的休息—活動模式，使患者白天覺醒增加，夜間睡眠時間延長、睡眠質量提高，與本研究結論一致。

靜默療法可有效緩解老年冠心病PCI治療患者圍術期急性應激障礙，改善其睡眠質量。本研究的不足之處在于：靜默療法練習耗時較長，1個循環(huán)的靜默療法耗時5～7 min，后期可以對訓練內容簡化，在確保干預效果的同時，最大程度節(jié)約時間和人力。另外，本研究樣本量偏少、來源單一、干預時間較短，靜默療法的長期干預效果仍需要大樣本量、多中心隨機對照研究進一步驗證。