王淑蕓 楊翠珍

循證護理又稱“實證護理”或“求證護理”，是護理人員計劃護理活動過程中，明確地、明智、客觀慎重地應用最佳科學證據(jù)，并使之與熟練的臨床經(jīng)驗和理論知識相結合，參照患者個人愿望、價值觀，以在某一特定領域作出符合患者需求的護理決策的過程[1,2]。急危重癥患者在急診科經(jīng)過接受搶救后病情相對穩(wěn)定，為了能明確診斷，保證患者得到?？频南到y(tǒng)治療還需要將患者護送到相對應的輔助檢查科(如CT室，核磁室)，手術室和各專科病房接受系統(tǒng)搶救治療，因此，需要將患者進行院內(nèi)各科室間轉運。院內(nèi)轉運是把雙刃劍，需要衡量患者的獲益與風險，是急診科常見的護理工作，雖然時間不長，路途不遠，但它不是一個簡單的運送過程，它涉及到對患者病情的綜合評估，轉運的必要性、可行性，途中風險評估，轉運人員組成、業(yè)務素質、應急處理能力，轉運工具，急救器械，藥品完好備用狀態(tài)等多個環(huán)節(jié)[3]。它是一個移動的環(huán)境、持續(xù)監(jiān)護治療的過程，對于病情危重、變化快、常需依賴生命支持手段及轉運難度大等特點[4,5]的危重癥患者來講，更是存在著諸多影響其病情變化的因素，稍有疏忽，會給患者生命造成終生遺憾。據(jù)報道院內(nèi)轉運危重癥患者死亡率比平常高9.6%，發(fā)生并發(fā)癥高達71%[6]。雖然目前院內(nèi)轉運急診危重癥患者的過程國內(nèi)外的轉運指南[7]進行了規(guī)定，標準化分級轉運方案也形成了急診危重癥患者院內(nèi)轉運共識[8]，但到目前為止，臨床尚無廣泛認可的可指導急診危重癥患者院內(nèi)安全轉運的策略可供借鑒[9]。因此，鑒于急診危重癥患者院內(nèi)轉運的特殊性，我科嘗試性應用循證護理實踐程序，即主題確定，文獻檢索，文獻評析與綜合整理，應用證據(jù)，評價效果[10,11]，對國內(nèi)外關于危重癥患者院內(nèi)安全轉運文獻進行分析，旨在為我科急危重癥患者院內(nèi)安全轉運提供依據(jù)，并根據(jù)評析與綜合整理結果制定《急診危重癥患者院內(nèi)安全轉運程序化指引》，并進行循證護理實踐的預實驗研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月2日至2019年12月25日我院急診科院內(nèi)轉運的281例危重癥患者作為研究對象。選擇2018年12月31日至2019年12月25日以循證護理實踐程序轉運的140例危重癥患者納入觀察組，男79例，女61例；年齡15～92歲，平均年齡56.88(±3.66)歲。回顧性選擇2017年2月2日至2018年12月30日以傳統(tǒng)方式轉運的141例危重患者納入對照組，采用的是以醫(yī)護人員經(jīng)驗和感覺為主的常規(guī)護理程序轉運患者，男83例，女58例；年齡17～89歲，平均年齡57.22(±3.28)歲。2組患者在年齡、性別比、疾病類型、病情嚴重程度、來院方式、生命支持手段等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組危重患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡15～92歲；(2)疾病種類：患有腦出血，多發(fā)性腦梗死，冠心病，急性心肌梗死，重型顱腦損傷，急性重度中毒，急性心衰，急性呼吸衰竭，上消化道大出血等一種或多種疾?。?3)轉運目的地：患者需要通過轉運完成CT檢查，轉入專科病房、手術室接受進一步檢查和治療；(4)途中監(jiān)護：轉運途中需要生命支持手段(如心電監(jiān)護，口咽通氣，氣囊輔助呼吸等)；(5)履行告知：患者及家屬知情并簽署同意書。排除標準：(1)患者處于休克狀態(tài)或猝死；(2)除外入住其他?？撇》空?根據(jù)危重患者入住率，本研究僅選擇收住ICU患者)；(3)患者或家屬因疾病或其他原因抗拒或拒絕參與本研究者。

1.3 方法 對照組患者由主班醫(yī)師電話聯(lián)系轉入科室，簡要敘述患者病情及需檢查部位，進一步可能需要的治療和護理措施，由責任醫(yī)師和責任護士平車護送轉運，急診處置包括：常規(guī)輸液、吸氧、口咽通氣，心電監(jiān)護等措施；觀察組患者采用循證護理實踐程序，具體包括以下幾個方面。

1.3.1 提出問題:本項目由急診科提出申請，醫(yī)務科發(fā)起召開CT室主任、急診科全體醫(yī)護人員、ICU主任參加的商討會議，共同討論并建立一只以急診科醫(yī)護人員為主體的急診危重癥患者院內(nèi)安全轉運管理團隊，健全組織架構并明確團隊成員職責；急診科主任擔任組長，負責院內(nèi)轉運目的地科室CT室、重癥監(jiān)護病房(ICU)及其他各?？撇》?，手術室協(xié)調(diào)工作，急診科護士長任副組長，負責循證護理實踐方案制定、人員分工和業(yè)務、法律法規(guī)知識及應急搶救技能培訓并督導落實；CT室主任、ICU病房主任負責調(diào)動本科室力量為急診危重癥患者輔助檢查、住院治療提供綠色通道，急診科值主班的醫(yī)生、責任護士為小組成員，負責用平車或輪椅院內(nèi)護送轉運。

1.3.2 文獻檢索:急診科由一名副主任護師和五名主管護師共同組成循證護理小組，每人以循證護理/急診/危重癥患者/院內(nèi)轉運為檢索詞，在中國知網(wǎng)、維普信息資源系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)庫進行不同策略中英文文獻檢索，排除重復發(fā)表、未提供足夠數(shù)據(jù)文獻。

1.3.3 文獻評析與綜合整理：對所檢索到的相關文獻，經(jīng)過嚴格篩選后，最終納入隨機對照文獻七篇，專家共識一篇。小組成員對每一篇文獻進行獨立分析評價后做交叉討論，最后達成一致意見，確定來源于研究領域，切合我科實際情況的實證，結合我科醫(yī)護人員理論和實際工作經(jīng)驗，患者及家屬價值觀、個人愿望、經(jīng)濟狀況等，制定出《急診危重癥患者院內(nèi)安全轉運程序化指引》。

1.3.4 應用證據(jù):①人員安排及崗前培訓：負責轉運危重癥患者的醫(yī)護人員是經(jīng)過循證護理證據(jù)培訓的急診值主班的醫(yī)生和責任護士，具有中級以上職稱，禁止實習生，進修醫(yī)護人員，新入職人員未經(jīng)嚴格崗前培訓直接對危重癥患者進行轉運，護送轉運醫(yī)護人員根據(jù)不同年資，通過嚴格篩選嚴格考核合格者才能上崗，以便出現(xiàn)緊急情況時有技術過硬醫(yī)護人員實施搶救措施，最大程度挽救患者生命，避免給患者生命及家庭造成不必要的無可挽回的損失。②病情評估：轉運患者前主班醫(yī)生和責任護士各司其職有效配合，共同對患者病情進行綜合情況評估。包括：生命體征，意識狀態(tài)，瞳孔，呼吸道情況、循環(huán)支持，血氧飽和度，主要臨床問題，轉運時機，判斷轉運的必要性和可行性，預測途中可能發(fā)生的并發(fā)癥情況，檢查途中需攜帶的心電監(jiān)護儀(帶電除顫)，氧氣袋，便攜式呼吸機，口咽通氣管，開口器，舌鉗，急救藥箱等轉運工具器械藥物是否處于完好備用狀態(tài).以保證路途急救時正常使用。③安全評估：采用平車或輪椅護送方式，妥善固定輸液架，輸液管，氧氣袋，心電監(jiān)護儀等搶救設施，并根據(jù)病情給予及時有效的對癥處理，經(jīng)常檢查各種管道是否位于正常位置，引流是否通暢，管路有無扭曲堵塞脫落現(xiàn)象，檢查心電監(jiān)護儀電極連接線是否固定良好，隨時觀看監(jiān)護數(shù)值變化。對煩躁患者，豎起平車兩邊護欄，必要時使用約束帶或固定繩束縛患者手腳，以患免者過度活動發(fā)生管道、線路滑脫、患者墜床等意外情況。將患者頭部置于平車大輪端，以減少對患者頭部顛簸和劇烈振動，避免加重患者病情。護送護士位于患者頭部，做好時間控制并避讓行人，以免發(fā)生途中碰撞事故。護送醫(yī)護人員密切配合及時溝通，密切觀察患者病情變化，包括生命體征，神志狀態(tài)，重視患者主訴，隨時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，有意識障礙患者采取平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起患者窒息。④履行告知：轉運前主班醫(yī)生做好患者及家屬的告知工作，告知內(nèi)容包括轉運原因、目的地、轉運的必要性和轉運風險，獲得患者及家屬的知情同意并主動配合，正確認識并愿意承擔轉運風險、責任及后果，在急診危重癥患者院內(nèi)轉運風險告知同意書上簽字，主班醫(yī)生下達轉運醫(yī)囑。⑤科室間溝通協(xié)調(diào)：急診主班醫(yī)生電話通知CT室或ICU病房，告知患者檢查部位，現(xiàn)在病情及處置情況，預計到達時間，做好相應接收準備工作。責任護士按轉運醫(yī)囑在檢查申請單或住院通知單上加蓋急診專用章，縮短不必要的等待時間及轉運交接時間，為危重癥患者快速安全轉運打開生命綠色通道，確保將危重癥患者及時、安全、通暢地轉運到目的地。住院患者做好詳細交接，交接內(nèi)容包括病例交接，目前存在的主要癥狀，液路用藥情況，各種管道固定引流通暢情況。住院患者由轉運護士填寫危重癥患者護送登記表，一式兩份，一份接收科室留存，一份帶回急診科備查，填寫內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、轉運開始時間、診斷、處置、護送方式(平車或輪椅)，雙方確認無誤后，護送護士與接收科室護士共同簽字并簽全名，接收時間具體到分鐘，跟轉醫(yī)生護士對患者途中發(fā)生情況及處置同時做好與接收科室口頭交接工作。⑥心理護理與隱私保護：轉運前及轉運途中重視患者及家屬的心理護理，發(fā)揮家屬的陪伴安撫作用，提倡采用家屬撫觸等親密策略，增強患者的安全感，減輕患者心理緊張焦慮感，穩(wěn)定患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)，提高患者及家屬的依從性。由護送護士為患者介紹病情，說明吸氧的重要性，心電監(jiān)護的意義，告知患者及家屬所用急救藥物的藥理作用，途中注意事項等，穩(wěn)定患者及家屬情緒，使其處于最佳心理狀態(tài)，以免患者心理壓力過大而加重病情。同時保護好患者隱私部位，減少不必要的暴露，減輕患者心理負擔。

1.4 觀察指標

1.4.1 轉運耗時：CT檢查耗時是指患者離開急診科大門到CT檢查完畢離開檢查床時間；轉入?？撇》亢臅r包括CT檢查完畢離開檢查床至專科病房床旁所需時間和患者離開急診科大門直接到達?？撇》看才运钑r間。

1.4.2 轉運不良事件發(fā)生率：轉運不良事件分為與患者病情相關、與轉運所攜帶的搶救設備器械和藥物相關、與轉運護送人員相關[12]。 ①與患者病情相關.呼吸、心跳驟停，血壓、血氧飽和度、心率下降，意識狀態(tài)的變化等，需立即處理或調(diào)整藥物種類、劑量等。②與儀器、藥物相關：心電監(jiān)護儀電量不足，氧氣不足，藥品種類不全數(shù)量不夠等。③與轉運人員相關：輸液管、吸氧管、心電監(jiān)護導聯(lián)線脫落，各種管道扭曲堵塞引流不暢等，平車碰撞，患者墜床等。

1.4.3 患者及家屬滿意率，接收科室滿意率，對轉運護送人員投訴情況。

2 結果

2.1 2組患者轉運耗時比較 與傳統(tǒng)對照組相比，觀察組患者轉運至目的地CT室完成CT檢查平均耗時和CT檢查完畢入住ICU病房平均耗時，以及未經(jīng)CT檢查直接入住ICU病房平均耗時，均明顯少于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者院內(nèi)耗時比較

2.2 2組患者轉運途中不良事件發(fā)生率比較 觀察組患者轉運途中，與病情有關，與轉運醫(yī)護人員有關，與搶救儀器有關，與搶救藥物有關的不良事件發(fā)生率，明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者院內(nèi)轉運途中不良事件發(fā)生率比較 例(%)

2.3 2組患者及家屬滿意率，接收科室滿意率，對轉運醫(yī)護人員投訴情況 與對照組患者相比，觀察組患者及家屬對轉運醫(yī)護人員及程序化處置滿意率，接受科室醫(yī)護人員滿意率，明顯高于對照組，護送醫(yī)護人員被投訴率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者、家屬、接受科室(ICU)滿意率比較 例(%)

3 討論

隨著人們預防保健意識的增強，特別是我科胸痛中心的成立，急診就診患者逐漸增加，危重癥患者同比增長，目前國內(nèi)外大部分醫(yī)療機構對急診危重癥患者均實施急診預檢分診制度，以及運用信息管理系統(tǒng)解決急診科患者擁堵現(xiàn)象，目的在于縮短急診危重癥患者等待時間，以獲得及時有效的搶救，為了明確診斷和進一步治療，危重患者往往需要院內(nèi)轉運到其他輔助科室和專科病房接受詳細檢查和系統(tǒng)治療，安全轉運是護理管理工作的重要內(nèi)容，涉及到治療、護理服務質量的高低。轉運前、轉運中對危重癥患者病情評估，轉運途中醫(yī)護人員職業(yè)道德，應變能力，應急搶救能力，搶救儀器，器械，藥品完好備用狀態(tài)是成功救治危重癥患者生命的重要環(huán)節(jié)，也是快速安全轉運的關鍵[13]。因為急危重癥患者病情較為兇險，在院內(nèi)轉運過程中出現(xiàn)意外的可能性較大，需醫(yī)護人員嚴格按照法律法規(guī)條例進行轉運，容不得半點疏忽大意，否則會給患者造成終生遺憾。有相關研究報道顯示，若轉運前搶救或準備工作流程不合理，轉運過程中可能增加患者病情得不到有效控制或引起患者死亡的風險，影響患者預后恢復，進而增加醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生，影響醫(yī)患關系[14,15]。另外，當今患者及家屬對醫(yī)療、護理服務質量要求不斷提高，以往傳統(tǒng)院內(nèi)轉運護理中受主客觀因素影響存在諸多安全隱患，加強對急診危重癥患者院內(nèi)安全轉運成為臨床當務之急需要解決的問題，具有很重要的現(xiàn)實意義。

基于上述種種問題，對于急診危重癥患者院內(nèi)安全轉運我科探尋了新的轉運護理模式—循證護理實踐模式，在傳統(tǒng)的以醫(yī)護人員個人經(jīng)驗為主的轉運模式基礎上做出改進，觀察組患者嘗試性采用循證護理模式，在循證的指導下，將目前可檢索到的相對高級別最佳證據(jù)和參與轉運的醫(yī)護人員臨床經(jīng)驗相結合，再根據(jù)患者特點及患者、家屬意愿制定程序化指引，使得患者獲得最科學最安全的院內(nèi)轉運模式，使危重癥患者通過轉運完成CT檢查、CT檢查后到入住專科病房，直接轉入專科病房的平均耗時分別由對照組的(31.32±3.25)(34.08±3.12)(18.18±1.16)min縮短至(22.56±1.57)(27.12±3.13)(12.55±1.12)min。轉運不良事件中轉運途中死亡率由2%下降至無，血壓下降率和血氧飽和度下降率分別由62.41%，49.7%下降至28.6%，27.1%，電極脫落和輸液不暢發(fā)生率由6.4%和4.3%下降至3.6%和2.0%，心電監(jiān)護儀電量不足，吸氧管脫落或氧氣瓶或氧氣袋氧氣不足導致供氧中斷率，攜帶搶救藥品數(shù)量不足率，種類不全率分別由2.8%，2.1%，2.8%，2.1%降至無。轉運醫(yī)護人員被投訴率由3.54%下降至0.71%，均少于對照組(P<0.05)?；颊呒凹覍贊M意率由79.43%上升至94.29%，接收科室CT室醫(yī)護人員滿意率由85.11%增加至96.43%，接收科室重癥監(jiān)護病房(ICU)滿意率由87.94增加至97.14%，均高于對照組，說明循證護理轉運實踐模式可縮短急診危重癥患者院內(nèi)轉運時間，提高院內(nèi)轉運效率，增加了患者及其家屬對醫(yī)院內(nèi)轉運的安全感，信任感，加強了與各科室間交接患者的有效溝通與協(xié)調(diào)，得到了患者、家屬、接收科室廣泛認可。

通過循證護理可以讓護理人員主動尋找問題，科學搜集證據(jù)，在護理工作中評判性使用證據(jù)解決實際問題從而提高其自我效能感[16]，提升護士的專業(yè)價值感，增強了護士的責任感，從而有效提高了工作效率，提高護理質量，減少護理差錯及醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確實保障了急診危重癥患者院內(nèi)轉運安全和護理安全。而傳統(tǒng)對照組醫(yī)護人員僅評臨床經(jīng)驗預估患者病情，配備轉運設備，藥物等，難免存在經(jīng)驗不足，能力不夠現(xiàn)象。實施基于循證基礎的程序化指引轉運措施，可以使轉運工作有證可依，有據(jù)可循，確保參與轉運的醫(yī)護人員有能力預警患者可能發(fā)生的病情變化，有效評估轉運過程中潛在風險[17]，有準備的確定轉運人員配備，轉運設備和藥物，很大程度上杜絕危重癥患者院內(nèi)轉運時的慌亂無序狀態(tài)。但本研究僅來自急診科、CT檢查室和部分?？撇》浚嬖谝欢ň窒扌?，納入文獻存在一定的選擇偏倚，且本研究樣本數(shù)量不是很大，仍有部分影響安全轉運效率和安全的因素無法解決，需進一步研究擬定改進措施，完善急危重癥患者安全院內(nèi)轉運流程，要有先進的管理理念，轉運科室間良好的協(xié)調(diào)銜接，具有技術精湛的轉運人員，精準的藥品及搶救設備配備，不斷提升急診危重癥患者院內(nèi)轉運的安全性，有效性，更好的滿足急危重癥患者需要，使得護理質量得到全面的持續(xù)改進。