孫玲 于海心 劉佳 艾敬

風(fēng)險(xiǎn)存在于醫(yī)療活動(dòng)的全過程,護(hù)理工作是醫(yī)療活動(dòng)的重要組成部分[1]，做好風(fēng)險(xiǎn)防范是保障護(hù)理工作順利進(jìn)行的基礎(chǔ)[2]。近年來隨著生活、社會(huì)環(huán)境及生活環(huán)境的變化，婦科腫瘤的發(fā)病率顯著升高。目前，手術(shù)是治療婦科腫瘤最有效的方法[3],但存在較大的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。如果未能給予及時(shí)有效的護(hù)理，會(huì)顯著加重患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生命健康，降低其生存質(zhì)量。近年來，為提高護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，提供安全、優(yōu)質(zhì)、有效的護(hù)理服務(wù)，降低醫(yī)療糾紛，護(hù)理管理的思維模式已逐漸從“事后問責(zé)”到“事前預(yù)防”轉(zhuǎn)變[4]。本研究將風(fēng)險(xiǎn)防范式管理體系引入婦科腫瘤圍手術(shù)期患者的護(hù)理中，觀察對(duì)患者不良事件發(fā)生及心理狀況和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年1月我院收治的120例婦科腫瘤患者，按照入院時(shí)間將其平均分為研究組和對(duì)照組。研究組60例，年齡32～55歲，平均年齡(44.56±5.23)歲；子宮癌34例，卵巢癌26例。對(duì)照組60例，年齡31～55歲，平均年齡(43.05±6.24)歲；子宮癌31例，卵巢癌29例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT或MRI診斷為宮頸癌、卵巢癌[5,6]，行腹腔鏡手術(shù)治療，經(jīng)“入院—手術(shù)—術(shù)后出院”住院過程；年齡>18周；無腹部手術(shù)史；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，且患者及其家屬知情并自愿簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他部位惡性腫瘤；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝、腎功能不全等疾??；意識(shí)模糊或存在精神、智力障礙；依從性差或不同意參加本研究。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組:實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理管理，即按照“婦科科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)臨床路徑表”對(duì)患者實(shí)施術(shù)前生活照顧、發(fā)放健康手冊(cè)、病情觀察、心理指導(dǎo)、健康教育、飲食、用藥以及預(yù)防切口感染、出院指導(dǎo)。

1.3.2 研究組:實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理管理。科室成立由主治醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、以及有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的5名護(hù)理人員組成的風(fēng)險(xiǎn)防范管理小組，負(fù)責(zé)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)防范管理，其內(nèi)容包括人員培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)控制與防范、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)計(jì)劃、風(fēng)險(xiǎn)防范效果評(píng)價(jià)，具體如下：①人員培訓(xùn)。組織小組成員學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)防范護(hù)理管理的概念、流程及實(shí)施方法等相關(guān)知識(shí)，并根據(jù)實(shí)施檢查結(jié)果進(jìn)行組內(nèi)分析、討論和總結(jié)，必要時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)專家參加專題會(huì)議，對(duì)工作過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行探討，并制定處理方案，提高小組成員的風(fēng)險(xiǎn)控制與防范意識(shí)及管理水平。②風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估：針對(duì)患者綜合情況進(jìn)行調(diào)研、評(píng)估，對(duì)圍手術(shù)期可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分識(shí)別與評(píng)估，以針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)制訂不同的干預(yù)方案。此外患者因癌癥的折磨還會(huì)出現(xiàn)心理問題，因此還要?jiǎng)討B(tài)觀察患者的心理變化，對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)估干預(yù)。③風(fēng)險(xiǎn)控制與防范。包括針對(duì)并發(fā)癥的防范措施及心理問題的防范措施。針對(duì)下肢靜脈血栓，應(yīng)根據(jù)Caprini量表[7]的評(píng)分結(jié)果進(jìn)行干預(yù)。首先告知患者及家屬患者下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，針對(duì)低危險(xiǎn)患者，采用健康宣教、術(shù)后早下地、下肢主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患肢保暖、多飲水等措施。高?；颊咴谏鲜鲎o(hù)理措施的基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈣、間歇性氣囊加壓、及穿戴彈力襪預(yù)防。針對(duì)尿潴留及尿路感染，采取術(shù)后評(píng)估患者尿量，督促其及時(shí)排尿，指導(dǎo)其進(jìn)行盆底肌及膀胱肌訓(xùn)練、留置導(dǎo)尿管前后無菌操作、每日更換尿袋，多飲水、保持會(huì)陰清潔、保持尿管通暢的預(yù)防措施[8]。針對(duì)心理問題的預(yù)防，術(shù)前要介紹子宮癌或卵巢癌的相關(guān)知識(shí)，手術(shù)治療流程及注意事項(xiàng)和預(yù)后效果等， 介紹預(yù)后良好的案例，增強(qiáng)患者治療的信心。向患者介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及解決措施，使患者有心理預(yù)期。鼓勵(lì)患者家屬對(duì)患者加強(qiáng)情感支持，充分尊重患者的隱私權(quán)，進(jìn)行腹部、會(huì)陰部操作時(shí)注避免無關(guān)人員進(jìn)入等。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 護(hù)理滿意度:包括3個(gè)級(jí)別，非常滿意、一般、不滿意?？偡譃?00分，≥85分表示非常滿意，71～84 分表示滿意，≤70分表示不滿意[9]。

1.4.2 風(fēng)險(xiǎn)事件:統(tǒng)計(jì)2組風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，包括腹脹、尿潴留、切口感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成等。

1.4.3 心理狀態(tài):分別采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[10]及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[11]對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分越高，表示心理狀況越差。

1.4.4 記錄患者住院期間護(hù)理不良事件發(fā)生情況，包括護(hù)理投訴、護(hù)理糾紛、護(hù)理差錯(cuò)。

1.4.5 生活質(zhì)量:比較2組干預(yù)前后生活質(zhì)量變化。采用歐洲癌癥研究和治療協(xié)作組生活質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高提示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理總滿意率為91.67%，對(duì)照組總滿意率為80.00%，觀察組滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組護(hù)理滿意度比較 n=60,例

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，對(duì)照組總發(fā)生率為30.00%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=60,例(%)

2.3 2組心理狀況比較 干預(yù)前，2組HAMA及HAMD評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。護(hù)理干預(yù)后，2組HAMA及HAMD評(píng)分均顯著降低，且研究組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組心理狀況比較 n=60,分，

2.4 2組生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，2組患者QLQ-C30各項(xiàng)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。護(hù)理干預(yù)后，2組QLQ-C30各項(xiàng)評(píng)分均顯著升高，且研究組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組生活質(zhì)量比較 n=60，分，

2.5 2組護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 研究組護(hù)理不良事件發(fā)生率為6.67%，對(duì)照組為21.67%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 n=60，例(%)

3 討論

卵巢癌、子宮癌是女性常見的惡性腫瘤。根治手術(shù)治療是延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。而護(hù)理是醫(yī)院重要輔助治療手段，護(hù)理質(zhì)量是影響患者治療效果的主要因素。風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理模式是一種根據(jù)患者病情、機(jī)體特點(diǎn)及疾病變化規(guī)律，對(duì)患者住院期間可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行評(píng)估，從而采取相應(yīng)的預(yù)防性干預(yù)措施，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率的一種新型的護(hù)理干預(yù)模式[13,14]。此外這種護(hù)理模式還能夠有效提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度，減少護(hù)患糾紛，改善醫(yī)療環(huán)境，改善患者的心理健康，提高其生活質(zhì)量[15]。

3.1 預(yù)防并發(fā)癥 目前常規(guī)的路徑護(hù)理模式是缺少針對(duì)性，加之護(hù)理人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的意識(shí)性較差，因此，不能及時(shí)有效的預(yù)防婦科腫瘤患者圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。臨床上，婦科腫瘤患者多需要進(jìn)行手術(shù)治療，但婦科腫瘤手術(shù)一般切除范圍廣，創(chuàng)傷大，容易對(duì)其他臟器干擾，術(shù)后術(shù)后腹脹、尿潴留、皮下出血、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥常見，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。報(bào)道顯示，深靜脈血栓尤其是下肢深靜脈血栓形成是婦科腫瘤患者術(shù)后發(fā)病率最高的并發(fā)癥[16]，且血栓可在深靜脈之中的任何部位，此并發(fā)癥一旦發(fā)展，輕則下肢浮腫、疼痛、麻木，重則栓子脫落引起肺栓塞，導(dǎo)致胸痛、呼吸困難，甚至休克猝死。據(jù)報(bào)道，婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)病率可高達(dá)近30%，其中因血栓脫落導(dǎo)致的死亡率可達(dá)80%。婦科腫瘤患者術(shù)后因長(zhǎng)時(shí)間臥床，血液緩慢，加之手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、靜脈輸注藥物導(dǎo)致靜脈壁損傷，及部分患者可能存在高脂血癥等高危因素，極易發(fā)生深靜脈血栓[17]。婦科腫瘤切除手術(shù)范圍大，容易傷及支配膀胱的交感神經(jīng)和副交感神，導(dǎo)致膀胱麻痹，出現(xiàn)功能障礙而引起尿潴留，同時(shí)切除子宮韌帶、子宮旁組織等也使膀胱失去支撐而發(fā)生位置的改變而后傾，并且手術(shù)操作可導(dǎo)致膀胱、尿道、輸尿管等血液供應(yīng)不足，加之術(shù)后留置導(dǎo)尿管等一系列因素的影響，都導(dǎo)致婦科腫瘤患者發(fā)生率尿潴留[18]，可高達(dá)50%，在給患者帶來痛苦的同時(shí)，也顯著增加了患者尿路感染的幾率，既直接影響手術(shù)效果，也給患者生理、心理帶來損傷。因此，對(duì)于圍手術(shù)期的婦科腫瘤患者而言，預(yù)防控制術(shù)后深靜脈血栓形成、尿潴留、泌尿系感染等并發(fā)癥最為關(guān)鍵，才能保證患者手術(shù)治療的效果，降低圍手術(shù)期的死亡率。風(fēng)險(xiǎn)防范式護(hù)理管理可降低風(fēng)險(xiǎn)，減少損，保證預(yù)后。該護(hù)理模式通過對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行有效的培訓(xùn)，增加其風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)事件認(rèn)知的知識(shí)儲(chǔ)備，進(jìn)而加強(qiáng)其對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)事件的危險(xiǎn)因素分析能力，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)而開展有針對(duì)性的預(yù)防性護(hù)理，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早治療。結(jié)果證實(shí)，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理模式的觀察組的下肢深靜脈血栓形成、尿潴留、尿路感染、腹脹的并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)，證實(shí)了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防式護(hù)理模式在婦科腫瘤圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值，具有良好的降低風(fēng)險(xiǎn)效果，實(shí)用性高。

3.2 改善患者心理健康及生活質(zhì)量 子宮及卵巢是女性重要的生殖器，手術(shù)切除導(dǎo)致患者感覺身體殘缺，喪失女性特征，尤其是年輕的患者擔(dān)心切除子宮或卵巢會(huì)對(duì)日后的生理及性生活造成影響，影響夫妻感情，加之對(duì)腫瘤及手術(shù)后復(fù)發(fā)的擔(dān)憂、恐懼等，極易造成嚴(yán)重的負(fù)面情緒，心理負(fù)擔(dān)過重。研究證實(shí)，焦慮、抑郁等是婦科腫瘤患者圍手術(shù)期最常見的負(fù)面情緒，如得不到及時(shí)有效的疏導(dǎo)，會(huì)影響治療效果，部分患者甚至自暴自棄和悲觀失望，拒絕接受治療，還能降低患者的免疫力而加速癌癥的進(jìn)展[19]，同時(shí)也導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低。因此，對(duì)婦科腫瘤圍手術(shù)患者，除了生理方面風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防干預(yù)外，還要對(duì)其心理問題進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。本研究對(duì)患者正確評(píng)估，針對(duì)患者焦慮抑郁問題進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防及干預(yù)，消除患者負(fù)面情緒，使其增強(qiáng)抗癌治療的信心，積極地面對(duì)病情，以健康的心態(tài)迎接生活。結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后患者的HAMA及HAMD評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，QLQ-C30各項(xiàng)評(píng)分均顯著升高(P<0.05)。圍手術(shù)期間，患者的的心理狀態(tài)較為穩(wěn)定，生活質(zhì)量也升高，對(duì)護(hù)理的進(jìn)行也較為滿意，因此護(hù)理滿意率顯著提高，護(hù)理投訴率也較低。同時(shí)該護(hù)理方式通過對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)增強(qiáng)了其專業(yè)技能，因此護(hù)理糾紛率及差錯(cuò)率明顯下降(P<0.05)。

綜上所述，通過對(duì)婦科腫瘤患者圍手術(shù)期患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防式護(hù)理干預(yù)，包括生理及心理上的護(hù)理，能夠有效地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，改善患者心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，同時(shí)也提高了患者對(duì)護(hù)理的滿意度，也降低了護(hù)理人員在護(hù)理行為中的差錯(cuò)率，改善了護(hù)患關(guān)系，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。