康月明，陳超麗

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，福建 福州，350005)

腦出血是臨床常見的急性腦血管病，急性期病死率達(dá)30%～40%，存活患者仍可能伴有運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、心理及情緒障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。腦出血的治療以外科手術(shù)為主，但術(shù)中需留置尿管，且管路留置時(shí)間較長(zhǎng)，尿管對(duì)尿道、膀胱黏膜的刺激，以及對(duì)尿路正常環(huán)境的破壞，均使尿道在抵御細(xì)菌、病毒入侵方面的能力明顯下降，進(jìn)而引發(fā)尿路感染。因此，有效預(yù)防腦出血患者術(shù)后尿路感染的發(fā)生對(duì)于促進(jìn)其盡早康復(fù)、提升其生活質(zhì)量至關(guān)重要。預(yù)見性護(hù)理強(qiáng)調(diào)基于循證證據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)護(hù)理期間常見的風(fēng)險(xiǎn)因素予以提前干預(yù)，以降低風(fēng)險(xiǎn)事件、提高護(hù)理質(zhì)量[2]。本研究比較常規(guī)護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理對(duì)腦出血患者尿路感染的發(fā)生和康復(fù)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2020年3月至2021年3月收治的106例腦出血患者的臨床資料，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；② 符合手術(shù)指征；③ 格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)[4]≥6分；④ 發(fā)病至入院時(shí)間<24 h；⑤ 術(shù)后留置導(dǎo)尿。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并惡性腫瘤、認(rèn)知障礙或行為異常；② 伴有動(dòng)靜脈畸形、凝血功能障礙。根據(jù)不同的護(hù)理方法將患者分別納入觀察組、對(duì)照組，各53例。觀察組與對(duì)照組的年齡、出血部位等一般資料均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

2組患者均行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，手術(shù)均由同組醫(yī)師完成，術(shù)畢均留置尿管。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，從入院干預(yù)至出院。① 管路護(hù)理：留置尿管期間護(hù)理人員每日以1：4碘伏對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行消毒，定期檢查導(dǎo)尿管狀態(tài)。每日以0.9%氯化鈉溶液250 mL沖洗膀胱，每隔7 d更換1次尿袋。② 臥床指導(dǎo)：術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床休息，抬高床頭15°～30°，預(yù)防腦水腫。待患者生命體征逐漸恢復(fù)穩(wěn)定，協(xié)助其開展床上功能鍛煉，每日2～3次，訓(xùn)練時(shí)間每次5～10 min，根據(jù)患者的耐受情況適當(dāng)延長(zhǎng)，每次持續(xù)時(shí)間<40 min。③ 營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)患者多食高蛋白、富含膳食纖維和易消化的食物，避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、高脂肪食物，增加水果、蔬菜的攝入。給予無(wú)法主動(dòng)進(jìn)食的患者經(jīng)胃管鼻飼流質(zhì)飲食。

1.2.2 預(yù)見性護(hù)理 觀察組患者在對(duì)照組護(hù)理方式的基礎(chǔ)上增加預(yù)見性護(hù)理，從入院干預(yù)至出院。

1.2.2.1 風(fēng)險(xiǎn)事件匯總 基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員匯總腦出血患者在護(hù)理期間常見的風(fēng)險(xiǎn)事件，如尿路感染、肌力下降和神經(jīng)功能恢復(fù)不佳等。針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件收集循證依據(jù)，制訂預(yù)防和護(hù)理計(jì)劃。

1.2.2.2 預(yù)見性護(hù)理方案實(shí)施 ① 預(yù)防尿路感染：對(duì)置管人員的留置尿管技術(shù)進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)及考核，確保其充分了解插管區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，插管前充分暴露尿道，提高一次性置管成功率。尿管留置操作嚴(yán)格按照無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)尿管污染則應(yīng)重新消毒并更換尿管；最后，插管時(shí)保持操作輕柔、緩慢，避免尿管對(duì)尿道黏膜、膀胱造成損傷導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)護(hù)理人員督促患者床上活動(dòng)期間注意尿管保護(hù)，并保證每日飲水量1 500～2 000 mL。鼓勵(lì)患者積極開展膀胱功能鍛煉，先收縮肛門，后收縮尿道和上提盆底肌，同時(shí)維持大腿、腹部肌肉放松，每日鍛煉3次，每次15～30 min。② 抗菌藥物使用：遵醫(yī)囑減少抗菌藥物的使用，嚴(yán)格按照使用指征給予抗菌藥物，盡量縮短尿管留置時(shí)間。③ 個(gè)體化護(hù)理：針對(duì)患者個(gè)體化差異實(shí)行對(duì)應(yīng)的護(hù)理策略。對(duì)于留置尿管時(shí)間較長(zhǎng)的患者，強(qiáng)化尿管護(hù)理，將抗生素預(yù)防性使用時(shí)間縮短至3 d內(nèi)；對(duì)于存在高危尿路感染、尿路結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的患者，囑其每日增加飲水量，確保每日飲水量超過(guò)2 000 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

① 對(duì)比2組患者住院期間的尿路感染發(fā)生率和菌尿發(fā)生率。尿培養(yǎng)可見菌落即判定為菌尿，菌落數(shù)≥105CFU/mL判定為尿路感染。② 記錄2組患者尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間。③ 分別于術(shù)后1 d、術(shù)后7 d，評(píng)估2組患者的日常生活能力、運(yùn)動(dòng)能力、神經(jīng)功能和生活質(zhì)量。采用日常生活能力量表(ADL)[5]評(píng)估患者的生活能力，總分為100分，評(píng)分高表示自理能力佳；采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)[6]評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)功能，分為上肢功能和下肢功能，總分為100分，評(píng)分高表示運(yùn)動(dòng)能力佳；采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)[7]評(píng)估患者的神經(jīng)功能，總分為42分，評(píng)分高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)[8]評(píng)估患者的生活質(zhì)量，總分為49～245分，評(píng)分高表示生活質(zhì)量佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組尿路感染情況及恢復(fù)情況比較

觀察組的尿路感染和菌尿發(fā)生率均低于對(duì)照組，尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組護(hù)理期間尿路感染情況及恢復(fù)情況比較

2.2 2組日常生活能力及運(yùn)動(dòng)能力比較

2組在術(shù)后1 d的ADL、FMA(上肢和下肢)評(píng)分均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。2組在術(shù)后7 d的ADL、FMA(上肢和下肢)評(píng)分均較術(shù)后1 d升高，且觀察組的ADL、FMA(上肢和下肢)評(píng)分均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。

表3 2組ADL及FMA評(píng)分比較分)

2.3 2組神經(jīng)功能及生活質(zhì)量比較

2組在術(shù)后1 d的NIHSS、SS-QOL評(píng)分均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。2組在術(shù)后7 d的NIHSS評(píng)分均較術(shù)后1 d下降，SS-QOL評(píng)分均較術(shù)后1 d升高，且觀察組的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，SS-QOL評(píng)分高于對(duì)照組，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，見表4。

表4 2組NIHSS及SS-QOL評(píng)分比較分)

3 討論

腦出血具有發(fā)病率高、進(jìn)展迅速和病情危重的特點(diǎn)，致殘率、致死率均處于較高水平，患者經(jīng)救治后存活，也會(huì)伴有多種功能障礙，給患者及其家庭均帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)[9]。因此，如何促進(jìn)患者早期康復(fù)、降低腦出血后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)一直是臨床及護(hù)理工作關(guān)注的重點(diǎn)。

在腦出血的臨床治療中，開顱血腫清除術(shù)應(yīng)用最為廣泛，術(shù)中需留置尿管，易引發(fā)尿路感染。對(duì)于男性而言，尿路感染對(duì)精子生成、運(yùn)輸及活力造成影響，引發(fā)少精、無(wú)精及不育；對(duì)于女性而言，尿路感染易影響盆腔功能，增加生殖感染疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，尿路感染所致尿道狹窄、尿道炎也會(huì)直接影響患者的生活質(zhì)量[10]。因此，降低尿路感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在腦出血患者留置尿管護(hù)理中尤為關(guān)鍵。與常規(guī)護(hù)理相比，預(yù)見性護(hù)理強(qiáng)調(diào)基于危險(xiǎn)因素及患者個(gè)體特點(diǎn)開展護(hù)理，從而預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。對(duì)于留置尿管的腦出血患者而言，侵入性操作、長(zhǎng)時(shí)間管路留置、年齡、應(yīng)用抗菌藥物等因素均被證實(shí)與尿路感染有關(guān)[11]。預(yù)見性護(hù)理在明確尿路感染相關(guān)影響因素的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理操作，實(shí)現(xiàn)尿管合理化和規(guī)范化留置，不僅能夠保證尿管留置的有效性，也有助于提高尿管留置的安全性。本研究中，觀察組在接受預(yù)見性護(hù)理后的尿路感染和菌尿發(fā)生率均較對(duì)照組更低，且尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，印證了預(yù)見性護(hù)理在降低患者尿路感染、加快其康復(fù)進(jìn)程中的積極作用。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組在術(shù)后7 d的ADL、FMA(上肢和下肢)評(píng)分均較對(duì)照組更高(P均<0.05)，說(shuō)明尿路感染發(fā)生率的下降能夠促使患者以更為積極、主動(dòng)的心態(tài)參與術(shù)后康復(fù)鍛煉，故其生活能力與運(yùn)動(dòng)能力隨之改善。同時(shí)，本研究中，觀察組在術(shù)后7 d的神經(jīng)功能和生活質(zhì)量均較對(duì)照組更優(yōu)(P均<0.05)，可知預(yù)見性護(hù)理在促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)、改善其生活質(zhì)量方面也起到關(guān)鍵作用。蘇丹等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腦出血患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，可明顯緩解其神經(jīng)功能缺損程度，提升其生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理能夠有效減少腦出血患者尿路感染的發(fā)生，縮短其康復(fù)時(shí)間，改善其日常生活能力、運(yùn)動(dòng)能力、神經(jīng)功能及生活質(zhì)量。