于冉，趙艷，沙培

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷急診外科，江蘇 徐州，221000)

髖關(guān)節(jié)疾病不僅引發(fā)疼痛，也伴隨關(guān)節(jié)畸形、穩(wěn)定性下降及活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)，對(duì)于多數(shù)患者而言，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)[1]。然而，患者在行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥也直接影響其近遠(yuǎn)期恢復(fù)質(zhì)量。因此，優(yōu)化護(hù)理手段以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)是提高手術(shù)治療效果的重要環(huán)節(jié)。個(gè)案護(hù)理強(qiáng)調(diào)對(duì)患者個(gè)體狀態(tài)的評(píng)估，滿足其全方位的護(hù)理需求，從而實(shí)現(xiàn)提升護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度的目的[2]。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合快速康復(fù)外科(ERAS)理念開(kāi)展康復(fù)護(hù)理，對(duì)于縮短患者的康復(fù)時(shí)間、提高康復(fù)質(zhì)量有著積極意義[3]。本研究擬基于ERAS理念開(kāi)展個(gè)案護(hù)理，并就其在行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣法將2019年6月至2021年6月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的98例患者作為研究對(duì)象，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后開(kāi)展前瞻性對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為股骨頭無(wú)菌性壞死、股骨頸骨折等髖關(guān)節(jié)疾病；② 符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征[4]；③ 單側(cè)病變，初次行髖關(guān)節(jié)手術(shù)；④ 具備配合研究的能力及意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 近期有髖關(guān)節(jié)感染史或合并凝血功能障礙、下肢深靜脈血栓形成(DVT)；② 合并精神系統(tǒng)疾病或器官功能障礙。按照奇偶數(shù)字表法將所有患者納入觀察組、對(duì)照組，均為49例。2組間年齡、疾病類(lèi)別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等臨床資料對(duì)比，均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理及個(gè)案護(hù)理 2組患者均接受?chē)中g(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括對(duì)患者進(jìn)行健康教育、發(fā)放康復(fù)須知手冊(cè)和講解康復(fù)訓(xùn)練方法等，在此基礎(chǔ)上給予個(gè)案護(hù)理，持續(xù)至患者出院。① 個(gè)案評(píng)估：護(hù)理人員在護(hù)理前對(duì)患者的病情、疾病知識(shí)了解程度、社會(huì)支持狀態(tài)和心理狀態(tài)等進(jìn)行全面評(píng)估，了解其對(duì)護(hù)理及康復(fù)的需求。② 個(gè)案制定和執(zhí)行：邀請(qǐng)患者及其家屬共同參與個(gè)案的制定過(guò)程，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的入院指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)和康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，確保護(hù)理流程符合個(gè)體化需求。③ 個(gè)案優(yōu)化：個(gè)案護(hù)理期間，定期評(píng)估患者的健康行為、健康認(rèn)知狀態(tài)，根據(jù)其狀態(tài)變化調(diào)整健康教育及干預(yù)的內(nèi)容，促使其積極遵守健康行為并參與康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)理期間按照“個(gè)案評(píng)估-個(gè)案制定和執(zhí)行-個(gè)案優(yōu)化”循環(huán)持續(xù)地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題并優(yōu)化護(hù)理服務(wù)。

1.2.2 基于ERAS理念的個(gè)案護(hù)理 觀察組在個(gè)案護(hù)理的基礎(chǔ)上，將ERAS理念融入護(hù)理流程，持續(xù)至患者出院。① 術(shù)前：在詳細(xì)告知患者手術(shù)方法、術(shù)后轉(zhuǎn)歸和治療費(fèi)用的前提下，邀請(qǐng)麻醉師向其講解麻醉方法、麻醉部位、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、麻醉不良反應(yīng)及處理方法，全面回答患者的疑問(wèn)；邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并基于患者的情況設(shè)定營(yíng)養(yǎng)支持方案，確保其保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；邀請(qǐng)心理咨詢(xún)師評(píng)估患者的心理狀態(tài)，幫助其排解負(fù)面情緒，鼓勵(lì)其以積極的心態(tài)配合手術(shù)治療并參與術(shù)后康復(fù)。術(shù)前1 d 給予患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素，于術(shù)前12 h囑患者口服5%葡萄糖溶液1 000 mL，術(shù)前禁食、禁水時(shí)間分別縮短至6 h、2 h，取消機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。② 術(shù)中：對(duì)患者采取多種模式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，將空調(diào)溫度調(diào)至適宜范圍維持室溫恒定，給患者加蓋保溫毯以維持患者體溫，限制輸液量。③ 術(shù)后：根據(jù)患者的個(gè)體情況給予其50～200 mL飲用水，密切觀察其胃腸道功能恢復(fù)情況并逐漸增加飲水量，并按照流食、半流質(zhì)食物、普食的順序逐漸恢復(fù)飲食。術(shù)后臥床期間協(xié)助患者取正確體位，預(yù)防留置導(dǎo)管變形、擠壓或回流。臥床期間鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防呼吸道感染，同時(shí)行踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，由床上坐起、床旁站立、床旁行走、輔助行走、負(fù)重行走循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉，維持適度的訓(xùn)練量。

1.3 觀察指標(biāo)

① 計(jì)算2組患者在術(shù)后住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率，包括關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)移位、出血和感染等；比較2組的術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。② 分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d和術(shù)后7 d，使用Harris評(píng)分[5]評(píng)估2組的髖關(guān)節(jié)功能變化，使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[6]評(píng)估2組患者的疼痛情況。Harris評(píng)分的滿分為100分，評(píng)分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越佳。VAS總分為0～10分，評(píng)分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。③ 分別于術(shù)前1 d、術(shù)后7 d，使用成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表(AHSMSRS)[7]評(píng)估2組患者的自我管理能力變化。AHSMSRS包括自我管理認(rèn)知(14個(gè)條目)、行為(14個(gè)條目)、環(huán)境(10個(gè)條目)3個(gè)維度，各條目評(píng)分為1～5分，評(píng)分越高表示自我管理能力越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組在術(shù)后住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%(2/49)，對(duì)照組為10.20%(5/49)，2組間比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.615，P=0.433)。觀察組的術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 2組髖關(guān)節(jié)功能及疼痛程度比較

術(shù)前1 d，2組間Harris和VAS評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。術(shù)后1 d、3 d及7 d后，2組的Harris評(píng)分均較同組術(shù)前1 d升高(P均<0.05)，VAS評(píng)分均較同組術(shù)前1 d降低(P均<0.05)。觀察組在術(shù)后1 d的Harris評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的Harris評(píng)分均高于同期對(duì)照組(P均<0.05)，在術(shù)后1 d、3 d、7 d的VAS評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者Harris和VAS評(píng)分比較分)

2.3 2組自我管理能力比較

術(shù)前1 d，2組間AHSMSRS各維度評(píng)分比較，均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；術(shù)后7 d，2組的AHSMSRS各維度評(píng)分均較同組術(shù)前升高(P均<0.05)，且觀察組的AHSMSRS各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者AHSMSRS評(píng)分比較分)

3 討論

髖部疾病所致的髖部疼痛、畸形和活動(dòng)受限是導(dǎo)致老年人群住院就醫(yī)的常見(jiàn)病因，也是造成患者殘疾的重要因素[8]。經(jīng)半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已在髖部疾病的治療中發(fā)揮了重要作用，全球每年接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者超過(guò)100萬(wàn)人次，其中中國(guó)占比超過(guò)20%[9]。行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者普遍住院時(shí)間較長(zhǎng)，其原因一方面與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高有關(guān)，另一方面與護(hù)理工作不到位導(dǎo)致患者下床活動(dòng)的積極性不高、康復(fù)鍛煉意識(shí)差有關(guān)[10]。

李金利等[11]提出，個(gè)案護(hù)理可提高行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)質(zhì)量，該方案通過(guò)評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)等流程實(shí)現(xiàn)資源協(xié)調(diào)與運(yùn)用，使患者樹(shù)立康復(fù)信念并提高其康復(fù)依從性。該護(hù)理模式有助于發(fā)現(xiàn)影響患者康復(fù)質(zhì)量的潛在問(wèn)題，并通過(guò)積極干預(yù)予以解決，其優(yōu)勢(shì)在于能夠?qū)鹘y(tǒng)護(hù)理的感性認(rèn)知轉(zhuǎn)變?yōu)榻】敌袨榧靶拍顖?zhí)行的親身實(shí)踐，從而促使患者由護(hù)理配合者轉(zhuǎn)變?yōu)榭祻?fù)參與者，對(duì)于保證其康復(fù)依從性、提高手術(shù)效果均有積極意義。ERAS理念強(qiáng)調(diào)通過(guò)減少手術(shù)、麻醉及心理應(yīng)激所致的機(jī)體反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)控制并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)恢復(fù)的目的。本研究將ERAS理念融入個(gè)案護(hù)理中，發(fā)現(xiàn)觀察組的術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短(P均<0.05)，說(shuō)明基于ERAS理念的個(gè)案護(hù)理有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。究其原因?yàn)椋颊呖s短術(shù)前禁食和禁水的時(shí)間，能夠緩解其因長(zhǎng)期禁食和禁水所致的口渴、饑餓、焦慮等不良反應(yīng)，并減少術(shù)中體液丟失，對(duì)于預(yù)防其術(shù)后發(fā)生腸麻痹等并發(fā)癥、縮短胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間至關(guān)重要，從而加速了患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[12]。同時(shí)，ERAS理念強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期下床活動(dòng)，不僅有助于患者胃腸道功能恢復(fù)，還可促進(jìn)其機(jī)體新陳代謝，進(jìn)而縮短臥床時(shí)間，為康復(fù)質(zhì)量的提高奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。得益于上述優(yōu)勢(shì)，觀察組在術(shù)后3 d、7 d的Harris評(píng)分均較對(duì)照組更高(P均<0.05)，即術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)更為理想。同時(shí)，觀察組在術(shù)后1 d、3 d、7 d的VAS評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，意味著多模式鎮(zhèn)痛、控制圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)在減輕患者術(shù)后疼痛方面有積極作用。此外，與對(duì)照組相比，觀察組在術(shù)后7 d的AHSMSRS各維度評(píng)分均更高(P均<0.05)，意味著ERAS理念的融入使患者的自我管理意識(shí)和能力明顯增強(qiáng)，這一變化不僅有助于提高患者的康復(fù)訓(xùn)練參與度，也能夠促使其通過(guò)科學(xué)、規(guī)范的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，獲得更為理想的康復(fù)效果。

綜上所述，基于ERAS理念的個(gè)案護(hù)理能夠進(jìn)一步縮短行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提高恢復(fù)質(zhì)量，減輕術(shù)后疼痛，并增強(qiáng)患者的自我管理意識(shí)及能力，值得臨床推廣。