楊小利，甘平，趙杰，戚青青

(武警重慶總隊醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，重慶，400061)

在重癥監(jiān)護室(ICU)接受治療的重癥肺炎患者病情嚴(yán)重，全身炎癥反應(yīng)程度強烈，當(dāng)患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭時，臨床會采取呼吸機進行輔助治療，此時患者易出現(xiàn)意識障礙或昏迷等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅其身體健康[1-2]。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)是一種具有前瞻性的護理干預(yù)方式，可針對有潛在風(fēng)險的護理流程提前采取有效檢驗，以增強護理效果[3]。本研究回顧性分析在武警重慶總隊醫(yī)院ICU接受呼吸機輔助治療的重癥肺炎患者的臨床資料，探討基于FMEA護理干預(yù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年7月至2020年6月在武警重慶總隊醫(yī)院ICU接受呼吸機輔助治療的86例重癥肺炎患者的臨床資料，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)體格、血液及影像學(xué)等檢查確診為重癥肺炎；② 存在呼吸衰竭、煩躁、昏迷、肺部啰音加重等臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 處于哺乳期或妊娠期；② 合并心臟或腎臟等嚴(yán)重功能障礙；③ 合并免疫系統(tǒng)疾病。根據(jù)不同的護理方法將86例患者分為觀察組與對照組，每組43例。2組患者的一般資料經(jīng)比較，均未見統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 綜合護理 對照組患者采用綜合護理，持續(xù)3個月。① 環(huán)境護理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期對病房進行消毒，確保設(shè)備、儀器及管道的清潔和衛(wèi)生，預(yù)防感染的發(fā)生。② 呼吸機管理：護理人員確保集水杯處于最低位置，并定期更換。③ 健康教育：護理人員與患者家屬進行積極溝通，向其詳細(xì)講明重癥肺炎的產(chǎn)生原因、并發(fā)癥預(yù)防及護理措施，并告知家屬患者病情的嚴(yán)重程度及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。④ 物理方式排痰：每隔2 h協(xié)助患者翻身并叩背，以松動痰液，方便痰液排出。⑤ 并發(fā)癥護理：確保患者衣著寬松，以利于散熱，必要時可使用退燒藥；在患者牙側(cè)放置壓舌板，避免牙齒咬傷舌部。

1.2.2 基于FMEA的護理干預(yù) 觀察組患者在綜合護理的基礎(chǔ)上加用基于FMEA的護理干預(yù)，持續(xù)3個月。① 組建小組：由護理人員組建基于FMEA的護理干預(yù)小組，選取富有經(jīng)驗的護士長作為小組組長，組織所有成員系統(tǒng)性地學(xué)習(xí)基于FMEA的護理措施，所有成員均須經(jīng)考核通過后方可上崗。② 設(shè)計護理流程：所有小組成員均參與護理流程圖的設(shè)計。③ 分析潛在失效因子：小組成員共同探討導(dǎo)致護理失效的因素和護理方式，分析失效的可能性，并提出改進措施。④ 失效模式1：未進行手衛(wèi)生，分析原因在于，護理人員在戴手套時未進行洗手，沒有熟練掌握洗手時間及“七步洗手法”，可能由此造成交叉感染，使細(xì)菌進入患者的下呼吸道。改進方式為，對手衛(wèi)生相關(guān)知識進行再次培訓(xùn)，使所有護理人員均掌握相關(guān)知識點，將手衛(wèi)生相關(guān)知識納入護理質(zhì)量效果考核范圍。⑤ 失效模式2：予以質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑、雷貝拉唑等)，分析原因在于，為避免患者產(chǎn)生應(yīng)急性消化道潰瘍而使用質(zhì)子泵抑制劑，可能使患者發(fā)生低鎂血癥或與其他藥物發(fā)生相互作用。改進方式為，盡量減少質(zhì)子泵抑制劑的使用，早期予以患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持以增加胃腸道黏膜的血流量，幫助釋放前列腺素E。⑥ 失效模式3：未將床頭調(diào)高，分析原因為，當(dāng)患者取坐位時，背部靠著床頭容易下滑，如果床頭未調(diào)高會增加壓瘡發(fā)生的可能性，且口腔分泌物可能會進入患者的消化道和下呼吸道。改進方式為，將床頭抬高30°～45°，并加強對患者的皮膚護理。⑦ 失效模式4：未采用0.1%氯己定溶液進行口腔護理，考慮原因為，人員配置不足，同時沒有濃度為0.1%的氯己定溶液，導(dǎo)致患者存在口腔細(xì)菌進入下呼吸道的可能性。改進方式為，配置并應(yīng)用濃度為0.1%的氯己定溶液。⑧ 失效模式5：使用鎮(zhèn)定劑，分析原因在于，當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁時，其神經(jīng)反射會受到抑制，還會對分泌物的引流形成障礙，因此臨床會考慮予以鎮(zhèn)定劑進行干預(yù)，但過量使用可能會導(dǎo)致患者發(fā)生步態(tài)不穩(wěn)、興奮、呼吸急促和昏迷等情況，也可能出現(xiàn)乏力、嗜睡、頭暈和困倦等不良反應(yīng)，長期使用鎮(zhèn)定劑還可能造成成癮性和耐藥性。改進方式為，減少鎮(zhèn)定劑的使用，用約束帶、聽音樂或聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解其煩躁情緒。⑨ 制定方案：加強對護理人員的培訓(xùn)及考核，使其熟記重癥肺炎的防護指南。根據(jù)患者的具體狀況制定標(biāo)準(zhǔn)化的護理操作流程。

1.3 觀察指標(biāo)

① 肺炎治療效果：患者肺炎體征、臨床癥狀幾乎消失，體征及癥狀積分減少值>70%為顯效；患者肺炎體征、臨床癥狀有所改善，體征及癥狀積分減少值介于30%～70%為有效；患者肺炎體征、臨床癥狀尚未得到改善，體征及癥狀積分減少值<30%為無效。將顯效和有效計入肺炎治療總有效率。② 一般治療情況：對比2組患者的呼吸機使用時間和ICU住院時間。③ 血氣分析指標(biāo)：比較2組患者在干預(yù)前后的動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)水平。④ 疾病恢復(fù)情況：比較2組患者在干預(yù)前后的急性生理與慢性健康評估Ⅱ(APACHE Ⅱ)[4]評分，總分為0～71分，評分越高表示病情越不理想。⑤ 并發(fā)癥：護理期間，對比2組患者呼吸衰竭、呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)及發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組的肺炎治療效果比較

觀察組中，肺炎治療顯效21例、有效19例、無效3例，肺炎治療總有效為93.02%(40/43)；對照組中，肺炎治療顯效17例、有效15例、無效11例，肺炎治療總有效為74.42%(32/43)，觀察組的肺炎治療總有效率較對照組高(χ2=5.460，P=0.019)。

2.2 2組一般治療情況比較

觀察組的呼吸機使用時間和ICU住院時間均較對照組短(P均<0.05)，見表2。

表2 2組呼吸機使用時間和ICU住院時間比較

2.3 2組血氣指標(biāo)比較

干預(yù)前，2組間PaCO2和PaO2水平均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)；干預(yù)3個月后，觀察組的PaCO2水平較對照組低，PaO2水平較對照組高(P均<0.05)，見表3。

表3 2組血氣指標(biāo)比較

2.4 2組疾病恢復(fù)情況比較

干預(yù)前，2組間APACHE Ⅱ評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；干預(yù)3個月后，2組的APACHEⅡ評分均較同組干預(yù)前降低(P均<0.05)，且觀察組的APACHE Ⅱ評分較對照組低(P<0.05)，見表4。

表4 2組APACHE Ⅱ評分比較分)

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

護理期間，觀察組發(fā)生呼吸衰竭1例，VAP 1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.65%(2/43)；對照組發(fā)生呼吸衰竭2例，VAP 2例，發(fā)熱3例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.28%(7/43)。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.986，P=0.159)。

3 討論

ICU中，重癥肺炎患者的肺部功能受到嚴(yán)重?fù)p害，為維持其血氧飽和度，臨床通常需要使用呼吸機對其進行輔助通氣治療。但應(yīng)用呼吸機輔助治療后，患者會受氣管插管、拔管等的影響，進一步增加對肺部功能的損傷，使其產(chǎn)生VAP、發(fā)熱等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其預(yù)后，也增加了治療的風(fēng)險[5]。ICU中行呼吸機輔助治療重癥肺炎患者的住院時間較長，如果缺乏及時、有效的護理干預(yù)，會使其生命安全受到威脅，甚者導(dǎo)致死亡。

基于FMEA的護理干預(yù)是一項具有創(chuàng)新性的護理干預(yù)方式，可通過確定潛在的失效模式和發(fā)生原因，發(fā)現(xiàn)護理流程中的缺點，從而改進護理措施[6-7]。本研究對ICU中行呼吸機輔助治療的重癥肺炎患者實施基于FMEA的護理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組的肺炎治療總有效率較對照組高(P<0.05)。其原因在于，基于FMEA的護理干預(yù)能對存在風(fēng)險的護理流程采取有效檢驗，及時發(fā)現(xiàn)失效因子，并予以糾正，以減少風(fēng)險事件的發(fā)生，規(guī)范護理流程，提高護理效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組的呼吸機使用時間和ICU住院時間均較對照組短(P均<0.05)，提示采用該護理模式能促進患者恢復(fù)。其原因在于，該護理模式針對臨床常見的護理問題進行有效干預(yù)，分析其發(fā)生原因、失效模式，提出改進措施，鼓勵所有組內(nèi)成員參與方案制訂，有助于防范護理風(fēng)險的發(fā)生。如對患者可能存在的消化道潰瘍發(fā)生原因予以分析，改進患者的靠床情況避免發(fā)生壓瘡，加強對患者的皮膚護理等，均可促進患者的恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后，觀察組的血氣分析指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。其原因為，基于FMEA的護理通過計算各護理方法的風(fēng)險系數(shù)，不斷調(diào)整并改善護理方式，通過規(guī)范手衛(wèi)生、進行口腔護理等，避免患者造成交叉感染。如針對手衛(wèi)生知識進行培訓(xùn)；針對口腔采取規(guī)定濃度的藥物進行護理，避免口腔細(xì)菌進入下呼吸道，均有助于改善患者的通氣功能，維持正常的血氣分析指標(biāo)[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后，觀察組的APACHE Ⅱ評分較對照組低(P<0.05)，表明觀察組的疾病恢復(fù)情況更佳。其原因在于，基于FMEA的護理通過加強對患者口腔和手衛(wèi)生的護理，可減少患者的口腔細(xì)菌定植，避免感染的發(fā)生。對手衛(wèi)生進行嚴(yán)格把控，采取“七步洗手法”等規(guī)范操作，加強對手衛(wèi)生的培訓(xùn)，均有助于病情恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。原因在于，該護理模式通過熟記重癥肺炎防護指南，參照患者的實際情況，開展標(biāo)準(zhǔn)化護理操作流程，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，但與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與本研究樣本量較少有關(guān)，待后續(xù)擴大樣本量后進一步驗證[11]。

綜上所述，基于FMEA模式的護理干預(yù)能有效提高ICU中行呼吸機輔助治療重癥肺炎患者的治療效果，調(diào)節(jié)患者的血氣分析指標(biāo)，促進疾病恢復(fù)。