袁景紅，黃小瓊，凌東波，馬榮，陳仰昆

(東莞市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 東莞，523059)

腦卒中發(fā)病后可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種機(jī)體障礙，其中吞咽障礙是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難等[1]。中重度吞咽障礙患者由于吞咽困難而影響進(jìn)食，大多需要攜帶胃管維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但這種進(jìn)食方式極不舒適，還會(huì)增加誤吸或營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。間歇胃管置管喂養(yǎng)法是一種新型的喂養(yǎng)方法，僅在患者需要進(jìn)食時(shí)將導(dǎo)管經(jīng)口插入胃內(nèi)，進(jìn)食結(jié)束后拔除，不僅保證了吞咽功能的完整性，同時(shí)減少了并發(fā)癥的發(fā)生[3]。為此，本研究選取東莞市人民醫(yī)院收治的91例腦卒中中重度吞咽障礙患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探究間歇胃管置管喂養(yǎng)法對(duì)其誤吸及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)東莞市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性篩選東莞市人民醫(yī)院于2019年11月至2021年1月收治的91例腦卒中中重度吞咽障礙患者進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥18周歲；② 符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦計(jì)算機(jī)體層成像(CT)或磁共振成像(MRI)確診；③ 有自主意識(shí)，能夠配合研究；④ 合并中重度吞咽障礙，洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ～Ⅴ級(jí)[5]；⑤ 口腔等部位無(wú)其他病變；⑥ 患者或其家屬了解研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 非腦卒中所致的吞咽障礙；② 合并重度認(rèn)知功能障礙或精神系統(tǒng)疾病；③ 拒絕采取間歇胃管置管喂養(yǎng)法；④ 伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；⑤ 依從性較差。根據(jù)置管喂養(yǎng)方法的不同將患者分為對(duì)照組(48例)和觀(guān)察組(43例)。經(jīng)比較，2組患者的一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 留置鼻胃管喂養(yǎng)法 對(duì)照組患者采用留置鼻胃管喂養(yǎng)法，觀(guān)察6個(gè)月。護(hù)理人員檢查患者鼻腔無(wú)黏膜破損出血、無(wú)鼻中隔歪斜，保持其鼻腔清潔，先將胃管的前端用石蠟油潤(rùn)滑，然后測(cè)量鼻尖經(jīng)耳垂到劍突的長(zhǎng)度，從一側(cè)鼻腔緩緩插入咽喉部，用3 M膠帶固定于鼻部，同時(shí)在同側(cè)面部或耳垂做二次固定，防止管道移位、脫落，每天更換膠布。鼻飼前后用20 mL溫開(kāi)水沖洗管道，鼻飼液溫度為38～40℃，鼻飼流質(zhì)食物4～5次/d，200～300 mL/次，每次間隔時(shí)間>2 h。胃管每月更換1次，在當(dāng)天最后一次進(jìn)食后進(jìn)行更換，夾住胃管開(kāi)口端拔除，清潔口腔，第2天早晨進(jìn)食時(shí)置新管。

1.2.2 間歇胃管置管喂養(yǎng)法 觀(guān)察組患者采用間歇胃管置管喂養(yǎng)法，觀(guān)察6個(gè)月。

1.2.2.1 插管前護(hù)理 評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，確定其營(yíng)養(yǎng)素的需求量(如臥床患者攝入熱量以25 kcal/kg計(jì)算，1 kcal=4.186 kJ)，同時(shí)做好口腔清潔工作。將床頭搖高不低于30°，體位性低血壓及壓瘡患者依病情而定。

1.2.2.2 插管中護(hù)理 護(hù)理人員戴清潔薄膜手套，用蜂蜜或飲用水潤(rùn)滑導(dǎo)管前端，導(dǎo)管沿口腔正中插入，向咽后壁推進(jìn)，患者同時(shí)做吞咽動(dòng)作，繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，插入長(zhǎng)度約為45 cm。插入時(shí)如果誤入氣管，發(fā)生呼吸困難、嗆咳和發(fā)紺等情況，應(yīng)停止插入并拔除，恢復(fù)后再繼續(xù)。

1.2.2.3 插管后護(hù)理 確定胃管在胃內(nèi)，往導(dǎo)管另一側(cè)口緩慢注入5 mL水，患者無(wú)嗆咳后再注入20～50 mL水，無(wú)不良反應(yīng)后方可注入食物。將食物從少量開(kāi)始緩慢注入，經(jīng)2～3 d觀(guān)察無(wú)明顯不適后，再逐漸增加注入量和次數(shù)，可每天插管4～6次，每次注食量300～500 mL。注食完成后拔除胃管，保持喂食體位30 min，觀(guān)察并記錄患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及出入量，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的體重，如發(fā)現(xiàn)其攝入量與消耗不平衡應(yīng)及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。每次進(jìn)食后將注食器用溫水洗凈，每天更換；用溫開(kāi)水清洗使過(guò)的胃管，保存?zhèn)溆?，每月更換，胃管變硬或變色需隨時(shí)更換。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能 根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者在護(hù)理前和護(hù)理1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月后的吞咽功能?；颊呷∽唬瑴?zhǔn)備30 mL水，5 s內(nèi)將水1次咽下為Ⅰ級(jí)；分2次及以上、不嗆咳地將水咽下為Ⅱ級(jí)；1次咽下水、有嗆咳為Ⅲ級(jí)；2次及以上、有嗆咳地咽下水為Ⅳ級(jí)；頻繁嗆咳不能下咽為Ⅴ級(jí)[5]。評(píng)分范圍0～4分，分值越高說(shuō)明吞咽功能越差。

1.3.2 誤吸發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)并記錄護(hù)理期間2組患者發(fā)生誤吸的情況。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 分別于護(hù)理前和護(hù)理1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月后檢測(cè)患者的血紅蛋白(Hb)水平；并測(cè)量患者的三頭肌部皮褶厚度(TSF)和上臂中點(diǎn)處的圍長(zhǎng)(AC)，計(jì)算上臂肌圍(AMC)。AMC=AC-3.14×TSF。

1.3.4 舒適度 分別于護(hù)理前和護(hù)理1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月后評(píng)估患者的舒適度。無(wú)明顯不適計(jì)1分；輕度不適，感覺(jué)口鼻咽部干燥計(jì)2分；中度不適，感覺(jué)口鼻咽部干燥疼痛計(jì)3分；重度不適，感覺(jué)鼻咽部疼痛，表現(xiàn)為口腔炎、鼻腔潰瘍、大量痰液等計(jì)4分[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組吞咽功能比較

護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月后，2組的吞咽功能比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；護(hù)理3個(gè)月、6個(gè)月后，2組的吞咽功能均優(yōu)于護(hù)理前(P均<0.05)，且觀(guān)察組均優(yōu)于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組吞咽功能比較分)

2.2 2組誤吸發(fā)生率比較

護(hù)理期間，觀(guān)察組共15例患者發(fā)生誤吸，發(fā)生率為34.88%(15/43)；對(duì)照組共31例患者發(fā)生誤吸，發(fā)生率為64.58%(31/48)；觀(guān)察組的誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=8.004，P=0.005)。

2.3 2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月后，對(duì)比2組的Hb水平和AMC均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。護(hù)理3個(gè)月、6個(gè)月后，2組的Hb水平均低于護(hù)理前(P均<0.05)；觀(guān)察組均高于同期對(duì)照組(P均<0.05)。護(hù)理3個(gè)月、6個(gè)月后，2組的AMC均小于護(hù)理前(P均<0.05)；觀(guān)察組在護(hù)理6個(gè)月后的AMC大于對(duì)照組(P<0.05)，護(hù)理3個(gè)月后與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.4 2組舒適度比較

2組在護(hù)理前、護(hù)理1個(gè)月后的舒適度得分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。護(hù)理1個(gè)月后，2組的舒適度得分與護(hù)理前相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，但觀(guān)察組比對(duì)照組低(P<0.05)；護(hù)理 3個(gè)月、6個(gè)月后，2組的舒適度得分均較護(hù)理前下降(P均<0.05)，且觀(guān)察組均較同期對(duì)照組更低(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組舒適度評(píng)分比較分)

3 討論

腦卒中具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅老年患者的生命安全。腦卒中發(fā)病后會(huì)導(dǎo)致患者支配吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和神經(jīng)傳導(dǎo)組織受到損傷，導(dǎo)致其發(fā)生吞咽功能障礙[7]。吞咽障礙患者可能會(huì)發(fā)生吸入性肺炎、氣道阻塞等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)造成死亡，故臨床治療需選擇合適的營(yíng)養(yǎng)供給方式保證營(yíng)養(yǎng)攝入，同時(shí)將窒息、誤吸和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降到最低[8]。中重度吞咽障礙患者早期一般采用留置胃管給予藥物或流質(zhì)飲食喂養(yǎng)，但長(zhǎng)期留置胃管會(huì)刺激患者胃黏膜，可能引發(fā)出血或感染等并發(fā)癥。間歇胃管置管喂養(yǎng)僅在補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)時(shí)將導(dǎo)管經(jīng)口插入胃內(nèi)，進(jìn)食結(jié)束后拔除，在保證有效進(jìn)食、促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的同時(shí)，還能減少對(duì)胃部的刺激[9]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)護(hù)理3個(gè)月、6個(gè)月后，觀(guān)察組的吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組，誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組(P均<0.05)，提示間歇胃管置管喂養(yǎng)法能促進(jìn)腦卒中中重度吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)，降低誤吸發(fā)生率。分析原因在于，大部分吞咽障礙患者存在咽反射減弱現(xiàn)象，每天多次經(jīng)口插入胃管喂養(yǎng)，可誘發(fā)患者吞咽反射，有助于吞咽功能的恢復(fù)[10]。長(zhǎng)期留置胃管易致賁門(mén)肌肉松弛，胃腸蠕動(dòng)減慢，會(huì)引起胃食道反流而增加誤吸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。上呼吸道分泌物的增加通常是由于胃管刺激，易引發(fā)鼻咽部潰瘍、胃黏膜糜爛、呼吸道感染等并發(fā)癥，增加患者痛苦；同時(shí)還會(huì)影響患者自身形象，從而使其產(chǎn)生負(fù)面情緒，影響療效。而間歇胃管置管喂養(yǎng)法可有效避免這些現(xiàn)象的發(fā)生，從而使誤吸發(fā)生率明顯降低。本研究結(jié)果還顯示，護(hù)理6個(gè)月后，觀(guān)察組的Hb水平高于對(duì)照組，AMC大于對(duì)照組(P均<0.05)，說(shuō)明間歇胃管置管喂養(yǎng)法可改善腦卒中中重度吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，與楊海燕等[11]的研究結(jié)果一致。這主要是由于間歇胃管置管喂養(yǎng)法是無(wú)創(chuàng)的，間歇經(jīng)口放置導(dǎo)管至食管，流質(zhì)食物經(jīng)食管攝入，通過(guò)自身胃腸道消化、吸收，符合機(jī)體生理規(guī)律，保證了營(yíng)養(yǎng)正常供給。并且每次導(dǎo)管插入時(shí)會(huì)刺激食管壁，誘發(fā)食管開(kāi)始蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，避免胃腸道功能紊亂，因此間歇胃管置管喂養(yǎng)法能有效地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果還顯示，護(hù)理3個(gè)月、6個(gè)月后，觀(guān)察組的舒適度得分均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，提示間歇胃管置管喂養(yǎng)法有助于提高患者舒適度?？赡苁且?yàn)殚g歇胃管置管喂養(yǎng)法操作簡(jiǎn)便，其進(jìn)食路徑與正常人相似，可以保持食管括約肌間歇性地放松閉合，且導(dǎo)管不插入胃腔，減少了對(duì)胃的刺激，能有效防止誤吸的發(fā)生。與此同時(shí)，每次進(jìn)食后清潔患者口腔，促使其舒適度得以提高[12]。

綜上所述，間歇胃管置管喂養(yǎng)法能降低腦卒中中重度吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效改善其吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高其進(jìn)食舒適度。