崔家具，聶士超，余才升，孟和

（壽縣中醫(yī)醫(yī)院 骨二科，安徽 壽縣 23220）

拇長(zhǎng)伸肌腱起自橈、尺骨背面和骨間膜，向下止于拇指末節(jié)指骨底，其功能為伸拇指，受橈神經(jīng)支配。拇長(zhǎng)伸肌腱走行經(jīng)過(guò)橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)的Lister結(jié)節(jié)，該區(qū)域附近的解剖出現(xiàn)異常，如橈骨遠(yuǎn)端發(fā)生骨折導(dǎo)致骨面不平，使得肌腱在該區(qū)域滑動(dòng)時(shí)有磨損，長(zhǎng)此以往最終發(fā)生斷裂，導(dǎo)致拇指無(wú)法伸直，嚴(yán)重影響手部功能。肌腱斷裂被發(fā)現(xiàn)時(shí)斷端已經(jīng)回縮，因此不宜行直接縫合拇長(zhǎng)伸肌腱，而將肌腱縫至示指固有伸肌腱上，取得良好效果。

1 病例資料

患者 男，56歲，2個(gè)月前因摔傷致左橈骨遠(yuǎn)端骨折，行石膏托外固定4周，去除石膏托功能訓(xùn)練1個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)左拇指不能背伸，休息訓(xùn)練無(wú)明顯緩解。入院查體見左腕關(guān)節(jié)背側(cè)及左拇指稍腫脹，腕背部壓痛（+），左拇指外展功能正常，不能主動(dòng)背伸。MRI檢查提示：左橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合、左拇長(zhǎng)伸肌腱損傷、關(guān)節(jié)囊積液、關(guān)節(jié)背側(cè)皮下軟組織水腫。

患者入院后完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，查無(wú)手術(shù)禁忌證。手術(shù)采取靜脈全麻，患者取仰臥位，左上肢上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，沿左拇長(zhǎng)伸肌腱走向做切口，逐層分離皮膚皮下組織及筋膜，于Lister結(jié)節(jié)[1]尺側(cè)腱溝內(nèi)未見肌腱，向遠(yuǎn)近端延伸探查，見拇長(zhǎng)伸肌腱完全斷裂，近端嚴(yán)重回縮，牽拉近端拇長(zhǎng)伸肌腱無(wú)任何彈性，松解遠(yuǎn)端部分拇長(zhǎng)伸肌腱后，肌腱仍無(wú)法端端縫合，將拇長(zhǎng)伸肌腱遠(yuǎn)端與示指伸肌腱行端側(cè)縫合于示指伸肌腱Ⅷ區(qū)（Verdan分區(qū)），縫合后囑患者主動(dòng)背伸拇指，見拇指伸指功能恢復(fù)，且肌腱保持適當(dāng)張力，肌腱滑行區(qū)域骨面平整。術(shù)后石膏托固定?；颊咝g(shù)后拇指即恢復(fù)伸指功能，術(shù)后2周切口拆線，石膏托固定4周去除（圖1，2）。

圖1 術(shù)中顯露斷裂的拇長(zhǎng)伸肌腱，近端嚴(yán)重回縮

圖2 術(shù)后1個(gè)月拇指伸指功能恢復(fù)良好

2 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見的上肢骨折，如果骨折無(wú)明顯移位或有手術(shù)禁忌證，均采用保守治療[2]。相關(guān)研究表明[3]，骨折后的遲發(fā)性伸肌腱斷裂，與摩擦機(jī)制和壓力機(jī)制相關(guān)。因?yàn)闃锕沁h(yuǎn)端骨折往往會(huì)導(dǎo)致拇長(zhǎng)伸肌腱滑行區(qū)的凹凸不平，肌腱經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間摩擦可能出現(xiàn)遲發(fā)性斷裂。因此，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：⑴關(guān)注肌腱滑行區(qū)域骨面是否平整，以避免肌腱再次受損[4]；⑵示指指伸肌腱以其彈性好，掌背走行區(qū)域不通過(guò)肌間隙及筋膜孔洞，成為理想的替代動(dòng)力肌[5]；⑶肌腱縫合點(diǎn)需避開腕背橫韌帶及Lister結(jié)節(jié)附近骨質(zhì)，以免肌腱粘連局部固定[6]；⑷術(shù)后及早進(jìn)行有限的功能活動(dòng)，石膏去除后進(jìn)行拇指功能鍛煉。