宋德恩，張廣超，江小萌，周樹萍，朱光顯，張小亞，牛曉梅，宋力

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微外科，河南 鄭州 450052）

手部高壓注射傷是一種具有物理或化學(xué)損傷的高能量創(chuàng)傷，是手外科臨床中不常見的急癥，多因生產(chǎn)建設(shè)過程中使用高壓設(shè)備注射高壓液體或固體導(dǎo)致，因注射時(shí)的高能量和注射物的毒性對組織造成不同程度的損傷，若不及時(shí)就診延誤手術(shù)時(shí)機(jī)或手術(shù)操作不當(dāng)，會(huì)造成并發(fā)癥增多，可導(dǎo)致殘疾，不僅對個(gè)人也對社會(huì)造成極大影響[1]。2018年7月-2019年7月，我科共收治12例手部高壓注射傷患者，及時(shí)給予顯微外科手術(shù)治療、徹底清創(chuàng)及早期功能訓(xùn)練，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男9例，女3例；年齡25～56歲，平均33歲。急診就診時(shí)間為傷后2～10 h。手指受傷10例，手掌受傷1例，手掌合并手指受傷1例。均為高壓槍或泵等高壓設(shè)備注射致傷。注射物：油漆類9例，水泥3例?；颊呔忻鞔_急診手術(shù)指征。傷情特點(diǎn)：傷口2～8 mm，局部腫脹明顯，皮膚張力高（2例傷口局部腫脹，向近端呈彌漫性擴(kuò)散進(jìn)展），壓痛明顯，患指主被動(dòng)屈伸受限，主被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，患指感覺減退，大部分末梢血運(yùn)存在（1例部分指體壞死、2例末梢反應(yīng)差）。所有患者術(shù)前行X線檢查，了解注射物有無顯影或擴(kuò)散，顯影與否根據(jù)注射物的性狀而定。

1.2 治療方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。抬高患肢，不驅(qū)血，禁止使用驅(qū)血帶，使用氣囊止血帶。急診擴(kuò)創(chuàng)，依據(jù)受傷部位、異物波及范圍選擇合適的手術(shù)切口：以傷口為中心采用Bruner切口或弧形切口；手掌合并手指的傷口根據(jù)部位并結(jié)合掌橫紋設(shè)計(jì)切口，一般手掌采用橫行或S形切口，切口可延長至腕部或前臂行腕管減壓及探查。術(shù)區(qū)應(yīng)充分暴露異物，切口大于擴(kuò)散部位，暴露出正常組織。被污染的皮膚和皮下組織需要徹底清除，受高壓推動(dòng)，異物都會(huì)向壓力低的組織侵犯，如組織間隙、肌腱周圍等。清創(chuàng)要徹底，但屈肌腱腱鞘應(yīng)盡量保留，尤其是A2和A4滑車[2]，若其被清除或破壞，后期屈指時(shí)屈肌腱將成“弓弦”狀，屈指功能嚴(yán)重受影響。對于較大明顯異物可在直視下清除，靠近血管神經(jīng)部位在10倍顯微鏡下精細(xì)操作，血管、神經(jīng)外膜污染明顯時(shí)可去除其外膜，達(dá)到徹底的清創(chuàng)，術(shù)中大量生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，清創(chuàng)后用1‰新潔爾滅浸泡創(chuàng)面10 min。術(shù)后傷口疏松縫合并留置引流條，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及換藥等處理；術(shù)后第2天行主被動(dòng)活動(dòng)，主要做手指的屈伸、對指、對掌功能訓(xùn)練，以引起輕度疼痛為度，每日約30次，分時(shí)間段訓(xùn)練。隨著病情向好可增加功能康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度。

1例手部創(chuàng)面較大，使用負(fù)壓封閉引流裝置（VSD）覆蓋創(chuàng)面，持續(xù)負(fù)壓引流，術(shù)后7 d縫合創(chuàng)面。

2 結(jié)果

10例傷口平均18 d愈合，1例術(shù)后不可控制的感染導(dǎo)致軟組織壞死、缺損，作腹部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；1例就診時(shí)已在受傷2 d后，術(shù)后指體壞死，行殘端修整術(shù)。隨訪6～18個(gè)月，末次隨訪依據(jù)手指總體主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）[3]系統(tǒng)評(píng)定法評(píng)價(jià)患指功能：優(yōu)7例，良2例，可1例，差2例。

典型病例：患者 男，48歲，入院2 h前工作時(shí)不慎被高壓水泥泵將水泥注入右拇指指腹。專科檢查：右拇指指間關(guān)節(jié)掌橈側(cè)見一V形傷口，長約8 mm，創(chuàng)緣不齊，挫傷污染重，傷口內(nèi)及甲板下可見水泥殘留。拇指指體稍腫脹、壓痛，主動(dòng)伸屈活動(dòng)受限，末梢顏色暗紅，毛細(xì)血管反應(yīng)正常，感覺減退。急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)手術(shù)，先肉眼直視下清創(chuàng)，然后于顯微鏡下徹底清創(chuàng)，術(shù)后傷口留置引流條，一期縫合，予預(yù)防感染、換藥、早期功能訓(xùn)練等治療，傷口14 d順利愈合。術(shù)后17個(gè)月隨訪，掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，指間關(guān)節(jié)屈曲70°、伸直0°，感覺恢復(fù)S3+，功能按TAM系統(tǒng)評(píng)定法評(píng)定為優(yōu) （圖1-5）。

3 討論

3.1 高壓注射傷特點(diǎn)

手部高壓注射傷是臨床上較少見的一種外傷[4]，大部分患者受傷初期因傷口小、疼痛不明顯，臨床表現(xiàn)多不典型，容易導(dǎo)致延遲治療甚或漏診、誤診，受傷后發(fā)生組織缺血、炎性滲出、感染[5]，嚴(yán)重的可導(dǎo)致截指。注射物在高壓力下沿著組織間隙向遠(yuǎn)近端擴(kuò)散，大量異物填塞，導(dǎo)致組織間隙壓力增高，筋膜室內(nèi)高壓可對周圍組織造成缺血性損傷[6]，組織亦可受注射物在高壓力狀態(tài)下沖擊損傷，注射物若為油漆類化學(xué)物質(zhì)，其本身對手部血管、神經(jīng)具有強(qiáng)烈的毒性。高壓油漆注射傷早期病情變化迅速，首先開始侵犯受傷部位的血管，繼而造成血管栓塞，最后導(dǎo)致組織缺血壞死，僅需要幾小時(shí)，截（肢）指率高達(dá)16%～48%[7]。

圖1，2 術(shù)前外觀

圖3 術(shù)中清創(chuàng)

圖4，5 術(shù)后17個(gè)月屈曲、對指功能恢復(fù)良好

3.2 注意事項(xiàng)

⑴及時(shí)徹底的清創(chuàng)可顯著降低患指壞死率。受傷后組織首先發(fā)生水腫，隨著受傷時(shí)間推移，組織血管栓塞，異物及其毒性導(dǎo)致組織炎性反應(yīng)、感染，可進(jìn)一步導(dǎo)致組織壞死。本組出現(xiàn)了2例因錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，或者由于注射大量油漆出現(xiàn)術(shù)后感染導(dǎo)致指體壞死。因此患者及生產(chǎn)建設(shè)單位需普及這方面常識(shí)，患者受傷后應(yīng)及時(shí)就診，不能錯(cuò)過最佳治療時(shí)間；醫(yī)生接診后需準(zhǔn)確判斷患者受傷情況及是否需急診手術(shù)，不能漏診、誤診延誤治療時(shí)機(jī)；⑵手術(shù)切口設(shè)計(jì)：依據(jù)受傷部位、異物波及范圍選擇合適的手術(shù)切口。需要強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)充分暴露異物，切口應(yīng)大于異物累及的部位，直至暴露出正常組織；⑶顯微外科清創(chuàng)：油漆、水泥類注射物隨著時(shí)間會(huì)凝固，油類注射物則始終保持凝膠狀態(tài)，可吸附在血管、神經(jīng)外膜[8]。若直視下清創(chuàng)可能導(dǎo)致清創(chuàng)不徹底甚至損傷血管神經(jīng)，進(jìn)而繼發(fā)感染、血管栓塞的可能。在顯微鏡下仔細(xì)清創(chuàng)，必要時(shí)清除血管、神經(jīng)外膜，若發(fā)現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷還可一期修復(fù)，保障指體的血運(yùn)及神經(jīng)功能的恢復(fù)。所以在顯微鏡下操作能保護(hù)好重要血管神經(jīng)等組織。“卷地毯”式清除異物，寧可錯(cuò)殺間生態(tài)組織，也要達(dá)到徹底清創(chuàng)的目的，尤其是隱藏于腱鞘內(nèi)外和關(guān)節(jié)周圍附屬韌帶結(jié)構(gòu)的異物，往往容易遺漏，也是最容易造成傷口遷延不愈合的原因；⑷早期功能訓(xùn)練：術(shù)后2 d開始指導(dǎo)患者進(jìn)行手部功能訓(xùn)練（無血運(yùn)指體吻合血管的除外），早期有效的功能訓(xùn)練可以促進(jìn)局部組織循環(huán)、消腫[9]，可有效防止組織的纖維化變性，減少瘢痕粘連、關(guān)節(jié)攣縮，預(yù)防肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬等[10]。

因此，患者損傷程度和預(yù)后與注射時(shí)的壓力、異物注射量、異物的毒性、受傷部位、是否及時(shí)有效的治療以及早期功能訓(xùn)練有著很大的關(guān)系，臨床醫(yī)師能夠做到的只有盡快急診手術(shù)、徹底的清創(chuàng)及早期指導(dǎo)患者功能訓(xùn)練，這三點(diǎn)對患者至關(guān)重要。