梁其先

摘要：臨床治療膿毒性休克患者時(shí)，最關(guān)鍵的處理之一便是早期實(shí)施液體復(fù)蘇，對(duì)患者微循環(huán)進(jìn)行改善。臨床常用乳酸或乳酸清除率來反映患者組織灌注情況，但逐步發(fā)現(xiàn)無法對(duì)患者組織缺氧狀態(tài)有全面分析，因此部分學(xué)者提出利用靜-動(dòng)脈二氧化碳分壓差[P（v-a）CO2]等指標(biāo)對(duì)患者病情實(shí)施評(píng)價(jià);有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)手段如脈搏指示連續(xù)性排出量監(jiān)測(cè)（PiCCO）亦能對(duì)患者容量負(fù)荷、心臟收縮力進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估。

關(guān)鍵詞：膿毒性休克;液體復(fù)蘇;評(píng)價(jià)指標(biāo);心輸出量

【中圖分類號(hào)】R364.1+4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-371-01

作為ICU患者常見的一種并發(fā)癥狀，膿毒性休克具有高死亡率（50%）。而在早期集束化目標(biāo)治療措施提出后，對(duì)該情況有較好的改善，但相對(duì)其他癥狀，膿毒性休克患者已具有較高的病死率。因此，部分學(xué)者提出將乳酸、P（v-a）CO2等作為休克復(fù)蘇的檢測(cè)指標(biāo)，從而降低病死概率。

1、概念

所謂膿毒性休克，是指患者患有嚴(yán)重膿毒血癥后，給予其充分液體復(fù)蘇后，依舊無法糾正患者低血壓情況，且會(huì)伴隨存在組織灌注不良問題。

2、膿毒性休克早期液體復(fù)蘇中多種評(píng)價(jià)指標(biāo)監(jiān)測(cè)

2.1乳酸

2.1.1應(yīng)用

早期膿毒性休克時(shí)實(shí)施乳酸檢測(cè)有積極意義。常將膿毒性休克患者的乳酸水平，認(rèn)定為組織缺氧，或氧負(fù)債的依據(jù)。檢測(cè)后，患者乳酸>4mmol/L時(shí)，病死率會(huì)高達(dá)80%。因此在一定程度上可將乳酸作為膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)，是否出現(xiàn)缺氧或病情嚴(yán)重問題。12h乳酸清除率對(duì)患者短期生存率評(píng)價(jià)有一定的指導(dǎo)意義，而24h乳酸清除率則可以對(duì)患者膿毒性休克的生存情況進(jìn)行有效預(yù)測(cè)，且可以將患者對(duì)乳酸的處理情況進(jìn)行分析。當(dāng)乳酸清除率>30%時(shí)，對(duì)感染性休克患者的預(yù)后具有積極意義，對(duì)乳酸水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)行指導(dǎo)。

2.1.2局限性

乳酸存在“洗出效應(yīng)”，即患者若存在較為嚴(yán)重的外周循環(huán)障礙時(shí)，在組織中會(huì)聚集部分乳酸鹽，改善循環(huán)后，立刻釋放入血，會(huì)提高血乳酸，該情況也是患者在改善循環(huán)缺血后，血壓雖正常，但乳酸持續(xù)性升高的一項(xiàng)原因?；颊呷樗嵘卟粌H與缺氧有一定關(guān)系，即使在氧供充分的情況下，丙酮酸脫氫酶會(huì)因其他因素導(dǎo)致活性有所抑制，或糖酵解加速后，患者丙酮酸有所提升，致使機(jī)體乳酸升高。

2.2 P（v-a）CO2

2.2.1臨床意義

目前臨床將P（v-a）CO2作為輔助補(bǔ)充指標(biāo)提出，P（v-a）CO2和心輸出量具有一定關(guān)系，依據(jù)Fick公式可知，PCO2和CCO2在生理狀態(tài)下呈線性關(guān)系。即在心輸出量保持不變的情況下，PCO2會(huì)因VCO2提升而有所升高，而CO和PCO2呈負(fù)相關(guān)。膿毒性休克患者心輸出量減少后，組織缺血缺氧會(huì)致使機(jī)體攜氧能力下降，機(jī)體O2與CO2交換能力亦下降，導(dǎo)致體內(nèi)蓄積CO2，導(dǎo)致微循環(huán)流出的靜脈血表現(xiàn)為高碳酸血癥，因此靜-動(dòng)脈CO2存在差值。而在缺氧情況下，機(jī)體代謝性酸中毒會(huì)有所增加。相比血肌酐、乳酸清除率以及氧合指標(biāo)，使用P（v-a）CO2評(píng)價(jià)組織灌注不良情況有重要意義。

另外，有學(xué)者研究表明，中心靜脈 - 動(dòng)脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）能判斷容量反應(yīng)性;靜脈 - 動(dòng)脈血二氧化碳分壓差與動(dòng)脈 - 靜脈血氧含量差比值（Pv-aCO2/Ca-vO2）作為全身無氧代謝指標(biāo)，其變化比 Lac 更快，不僅可指導(dǎo)液體復(fù)蘇，還可預(yù)測(cè)患者預(yù)后。

2.2.2局限性

與其他指標(biāo)一致，在測(cè)量P（v-a）CO2時(shí)，其指標(biāo)也會(huì)因部分因素而出現(xiàn)影響（NO、七氟醚、異氟醚），致使測(cè)量結(jié)果出現(xiàn)偏差。部分學(xué)者分析后發(fā)現(xiàn)，P（v-a）CO2無法將患者全身血流灌注狀態(tài)進(jìn)行反應(yīng)，無法反映患者缺氧情況，只能對(duì)患者的組織血流量進(jìn)行分析，即患者出現(xiàn)組織缺氧情況，但血流量正常時(shí)，P（v-a）CO2并不會(huì)出現(xiàn)顯著變化。因此患者即使P（v-a）CO2正常，但CO較高時(shí)，依舊無法排除患者是否存在局部血流不足問題。

2.3 脈搏指示連續(xù)性排出量監(jiān)測(cè)（PiCCO）

2.3.1臨床應(yīng)用

PiCCO監(jiān)測(cè)采用了熱稀釋法，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)相關(guān)性及一致性較好。且PiCCO操作簡單、評(píng)估時(shí)間短，使臨床醫(yī)生更容易應(yīng)用。對(duì)患者的損傷較小，導(dǎo)管放置時(shí)不需要胸片定位，不僅適用于成人患者，在小兒膿毒性休克患者中也能良好地使用。與PiCCO比心臟彩色多普勒超聲依賴操作者的個(gè)人因素，不同操作者的心功能的測(cè)量值變異度較大。

但有研究發(fā)現(xiàn)，采用PiCCO 監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療重癥監(jiān)護(hù)患者可以有效縮短 ICU 的住院天數(shù)。PiCCO 監(jiān)測(cè)技術(shù)聯(lián)合重癥超聲可準(zhǔn)確及時(shí)反映出液體容量變化，確保液體復(fù)蘇治療膿毒癥休克科學(xué)有效的執(zhí)行。重癥超聲技術(shù)是一種動(dòng)態(tài)的、可視化的監(jiān)測(cè)技術(shù)，近年來發(fā)展迅速，對(duì)危重癥患者監(jiān)測(cè)心功能和評(píng)估液體容量狀態(tài)均提供了有效的監(jiān)測(cè)手段。重癥超聲具有實(shí)時(shí)性和可反復(fù)無創(chuàng)性容量監(jiān)測(cè)特點(diǎn)，對(duì)重癥患者快速、重復(fù)進(jìn)行床旁超聲監(jiān)測(cè)，可對(duì)血流動(dòng)態(tài)變化做出迅速反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整臨床診療策略，重癥超聲是目前膿毒癥休克患者血流動(dòng)力學(xué)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的常用工具。有學(xué)者研究結(jié)果顯示，PiCCO 監(jiān)測(cè)技術(shù)聯(lián)合重癥超聲應(yīng)用于膿毒癥休克患者治療的液體復(fù)蘇可有效縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間和 ICU 住院時(shí)間，且 PiCCO 聯(lián)合重癥超聲組患者的血乳酸含量及液體總輸入量明顯低于單純使用PiCCO 組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05）。

2.3.2局限性

膿毒癥新概念是機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，當(dāng)合并出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝紊亂時(shí)，表現(xiàn)為膿毒性休克，其死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。機(jī)體應(yīng)對(duì)感染時(shí)所發(fā)生的復(fù)雜病理生理反應(yīng)，單一依靠EGDT對(duì)患者遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸并無改善。根據(jù)國際三個(gè)大型隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示，說明無論是在PiCCO還是在傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)下，單純的EGDT并不能顯著減少膿毒性休克患者的病死率，在有效監(jiān)測(cè)下積極的生命體征支持和機(jī)體內(nèi)環(huán)境調(diào)整的綜合性治療是提高遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵。

結(jié)論

綜上所述，臨床醫(yī)師在對(duì)早期膿毒性休克患者診斷時(shí)，不宜采取單一指標(biāo)，而應(yīng)采取多種指標(biāo)進(jìn)行分析，判斷患者是否存在組織缺氧問題。需注意的是，臨床在考慮指標(biāo)準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)上，還應(yīng)對(duì)可操作性和患者耐受性進(jìn)行分析。

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