張舒曼

摘要：目的 面部外傷應(yīng)依據(jù)無菌操作、無創(chuàng)技術(shù)、精細(xì)化操作、功能和形態(tài)并重等整形修復(fù)外科的基本治療原則，結(jié)合病人實(shí)際情況和要求，采取科學(xué)、謹(jǐn)慎的規(guī)范處置方法。達(dá)到糾正組織缺損和畸形，改善生理功能和外貌的目的。方法 運(yùn)用整形外科縫合技術(shù)等整形修復(fù)基本原則，對(duì)面部外傷35例傷者進(jìn)行清創(chuàng)縫合或者植皮修復(fù)，以達(dá)到功能恢復(fù)和良好外形的整形修復(fù)效果。結(jié)果 經(jīng)整形外科縫合修復(fù)的35例面部軟組織外傷的患者，傷口均達(dá)到I期愈合，僅2例發(fā)生瘢痕增生、攣縮現(xiàn)象，1例發(fā)生色素沉著，沒有發(fā)生明顯器官移位。瘢痕增生病人一年后逐步出現(xiàn)瘢痕增生，經(jīng)局部封閉和點(diǎn)陣激光等綜合治療后瘢痕逐步縮小，基本達(dá)到了病人的滿意。色素沉著病人經(jīng)皮膚保養(yǎng)和激光治療明顯減輕。瘢痕攣縮病人一年后手術(shù)切除瘢痕組織，作游離植皮后效果較好。結(jié)論 依據(jù)整形外科縫合技術(shù)等基本治療原則對(duì)面部外傷進(jìn)行清創(chuàng)縫合修復(fù)，能夠使面部功能和形態(tài)外貌得到基本恢復(fù)，治療效果較好。

關(guān)鍵詞：整形外科;面部外傷;縫合;修復(fù);體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R826.8 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-122-01

面部是人體的主要暴露部位，容易受到外來因素的損傷，解剖結(jié)構(gòu)特殊，生理特點(diǎn)明顯，外觀條件高。滿足面部整形修復(fù)的要求，必須進(jìn)行特殊的修復(fù)整形治療處理。如果處理不當(dāng)，不僅影響正常愈合和器官功能恢復(fù)，又可造成顏面部畸形，給病人帶來精神負(fù)擔(dān)和壓力。我們平時(shí)注重加強(qiáng)面部解剖和生理特點(diǎn)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和積累，工作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、無創(chuàng)技術(shù)、整形修復(fù)設(shè)計(jì)、精細(xì)化操作、功能和形態(tài)并重等整形修復(fù)外科的基本治療原則。結(jié)合具體外傷情況，科學(xué)地實(shí)施治療方案，不僅保持了各部位功能，還基本達(dá)到了對(duì)原貌進(jìn)行恢復(fù)的目的。2017年7月～2020年12月在我們收治的35例面部外傷患者的處置中，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)不同階段的圍手術(shù)期管理，提前預(yù)測預(yù)防，科學(xué)靈活采取促進(jìn)傷口正常愈合、保證局部美容效果的綜合措施，取得了較為滿意的效果。35例傷者中，32例傷口正常愈合，基本沒有留下瘢痕或移位現(xiàn)象。1例瘢痕增生病人逐步出現(xiàn)瘢痕增生，經(jīng)局部封閉和點(diǎn)陣激光等綜合治療后瘢痕逐步縮小。1例明顯色素沉著病人經(jīng)無刺激性護(hù)膚品定期保養(yǎng)和嚴(yán)重區(qū)域激光治療后明顯改善。1例瘢痕攣縮病人一年后手術(shù)切除瘢痕組織，作游離植皮后效果較好。現(xiàn)將治療經(jīng)過和體會(huì)報(bào)告如下;

1.臨床資料

本組病例共35例，其中男14例，女21例;年齡3-42歲。其中3-15歲的少兒6例，占17.1%;16-30歲人群有19例，占54.3%;31-42歲人群10例，占28.6%。受傷原因：銳器傷11例，鈍器傷9例，刺傷6例，撕脫傷6例，復(fù)合傷3例。受傷部位：面頰部10處，額部8處，下頜部5，眼周4處，鼻部4處，復(fù)合傷4處。合并鼻骨骨折4例，合并顴骨骨折2例，合并下頜骨骨折1例。

2.治療方法

2.1 分清輕重緩急，積極術(shù)前準(zhǔn)備。面部外傷雖然大都是急癥病人，但術(shù)前準(zhǔn)備不能忽視。必須及時(shí)、全面、仔細(xì)檢查傷口情況，確定傷口的大小、深淺，是否有皮膚缺失、壞死，有無神經(jīng)和大的血管損傷，有無深部組織損傷，有無五官損傷，有無合并骨折，有無全身重要器官損傷等。如果有出血性休克表現(xiàn)，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行抗休克搶救。如果發(fā)現(xiàn)重要器官損傷跡象，應(yīng)依靠DR、CT、MRI檢查及化驗(yàn)檢查判明情況，首先處置重要器官損傷。在確定患者的生命體征平穩(wěn)好排除重要器官損傷的基礎(chǔ)上再考慮面部修復(fù)手術(shù)。根據(jù)傷情和術(shù)式選擇麻醉方式，傷面不大、單純性軟組織損傷局部麻醉;損傷面積較大、復(fù)雜性創(chuàng)傷、合并有骨折的患者，選擇全身麻醉。

2.2 根據(jù)傷面情況，徹底清潔清創(chuàng)。局部清創(chuàng)縫合要嚴(yán)格無菌操作。在麻醉成功后，徹底清除血凝塊、泥沙、污物、玻璃，金屬碎片等異物。用碘伏或絡(luò)合碘擦拭，或碘伏、絡(luò)合碘加生理鹽水稀釋后反復(fù)沖洗傷口，直到傷口清潔為止[1，2]。沖洗過程中要保護(hù)好五官，防止沖洗液流入眼、耳、。沖洗過程中要保護(hù)好五官，防止沖洗液流入眼、耳、鼻和口腔內(nèi)。

2.3 依據(jù)整形修復(fù)外科基本工作原則，嚴(yán)格整形修復(fù)縫合技術(shù)操作。根據(jù)局部傷情，綜合考慮多方面因素，要具有充分的想象力和創(chuàng)造性，合理規(guī)劃設(shè)計(jì)，結(jié)合手術(shù)方式的計(jì)劃性和靈活性，制定出最佳修復(fù)治療方案。嚴(yán)格無菌操作，由于任何感染都會(huì)直接影響手術(shù)效果，整形手術(shù)時(shí)間較長，創(chuàng)面暴露機(jī)會(huì)多，感染幾率大。在面部涉及到眼、鼻、口腔等部位手術(shù)時(shí)，局部不好做到絕對(duì)無菌，但皮膚和口腔處應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡量減少外源性感染源進(jìn)入手術(shù)野。無菌操作涉及手術(shù)的各個(gè)方面，要求參與手術(shù)和準(zhǔn)備手術(shù)器械物品的人，要樹立嚴(yán)格的無菌意識(shí)，自覺遵守和執(zhí)行無菌操作規(guī)程。手術(shù)操作對(duì)組織都有一定的損傷和破壞，要嚴(yán)格執(zhí)行無創(chuàng)精細(xì)化操作要求。每一個(gè)手術(shù)動(dòng)作都要充分考慮并盡量保護(hù)細(xì)胞組織，盡量減少損傷和破壞，盡量不要過度夾持、擠壓、牽拉。使用干燥或過熱的濕敷均可導(dǎo)致細(xì)胞或部分組織壞死，組織變性壞死就會(huì)成為細(xì)菌的培養(yǎng)基，即使不會(huì)形成感染灶，至少也影響傷口的正常愈合，增加傷口愈合后形成瘢痕組織的機(jī)會(huì)，影響美容效果。整形縫合技術(shù)基本要求術(shù)者養(yǎng)成愛護(hù)組織的觀念，善于從組織細(xì)胞學(xué)觀點(diǎn)考慮問題。所有組織、血管、神經(jīng)、淋巴管都是活體組織，哪種形式的擠壓或粗暴的操作都會(huì)導(dǎo)致破壞或損傷，形成繼發(fā)壞死。嚴(yán)格無創(chuàng)和精細(xì)化操作就是把損傷程度降到最低。手術(shù)者基本功要扎實(shí)，要把好器械合格關(guān)，使用精細(xì)器械。操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。刀、剪、縫針必須鋒利、精巧、順手。手術(shù)過程中把無菌、無創(chuàng)、無血腫、無死腔的技術(shù)要求有機(jī)地結(jié)合起來。盡量縮短創(chuàng)面暴露時(shí)間，暫時(shí)不處理的創(chuàng)面要及時(shí)用濕鹽水紗布覆蓋，盡量減少暴露機(jī)會(huì)。組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后滲出物多者要放置引流設(shè)施引流。縫合時(shí)保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對(duì)合。根據(jù)情況采取單純縫合、內(nèi)翻縫合、外翻縫合等合適的縫合方法。分層縫合肌層、皮下組織以及皮膚?？p合針距勻稱，深淺一致，防止遺留死角或空隙。適時(shí)選擇無張力縫合，不同的縫合方法要遵循相應(yīng)的縫合要求。打結(jié)必須牢靠、確切，張力要適度，打結(jié)時(shí)兩線張力均勻，打結(jié)方向要正確。縫合傷口前應(yīng)再次用碘伏或絡(luò)合碘清洗創(chuàng)面。肌肉組織采用1號(hào)絲線縫合，皮下層、真皮層采用4-0可吸收線縫合，皮膚縫合則用6-0無損傷美容線，這樣縫線的痕跡相對(duì)較輕?？p合后擠壓傷口排除積血積液，必要時(shí)放置引流，再進(jìn)行皮緣對(duì)合，確保皮緣對(duì)合整齊。對(duì)皮膚缺損者根據(jù)缺損情況，結(jié)合面部各器官特點(diǎn)，充分利用現(xiàn)有皮膚組織，科學(xué)合理設(shè)計(jì)，可采用滑行皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、交錯(cuò)皮瓣等進(jìn)行修復(fù)，最大可能的發(fā)揮現(xiàn)有皮瓣作用，現(xiàn)場解決皮膚缺損的問題。皮膚缺損較大而又無法利用周圍組織皮瓣修復(fù)時(shí)，可選擇移植整塊皮膚進(jìn)行修復(fù)[3，4]。

2.4 統(tǒng)籌兼顧，同步做好五官、骨折等傷情的處理。合并五官受傷或骨折病人，及時(shí)請求相關(guān)科室會(huì)診，多科室取長補(bǔ)短、合作配合，確保治療效果。2例無移位的單純性鼻骨骨折未做特殊處理，1例有移位的鼻骨骨折在傷后兩周行閉合式復(fù)位法復(fù)位，1例有移位的鼻骨骨折行開放式復(fù)位法閉合復(fù)位，4例合并鼻骨骨折病人處理及時(shí)未引起面部外形變化和遺留功能障礙。1例顴骨弓骨折無移位，未做處理，恢復(fù)后無張口障礙和復(fù)視等現(xiàn)象，功能恢復(fù)良好，1例開放性外傷合并顴骨移位性骨折者，對(duì)骨折行手術(shù)復(fù)位，術(shù)后無畸形和功能障礙。2例下頜骨骨折分別是下頜體斜斷面骨折和下頜角垂直斷面骨折，均行下頜骨骨折拉力螺釘內(nèi)固定，2例下頜骨折病人未出現(xiàn)張口受限、咬合錯(cuò)亂、咀嚼功能障礙等后遺癥。

2.5 密切觀察傷情變化，多管齊下做好術(shù)后管理：術(shù)后治療和護(hù)理是手術(shù)治療能否成功的重要保障。術(shù)后根據(jù)傷口變化情況及時(shí)消毒換藥，合理應(yīng)用消毒藥品，及時(shí)去除不健康成分，保護(hù)好健康組織，適時(shí)調(diào)整換藥頻次。綜合全身情況，合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。叮囑病人注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，心理平衡，合理膳食，戒煙戒酒，不吃辛辣刺激性食物。合理預(yù)防性應(yīng)用抗瘢痕增生藥物，防止暴曬、做好面部皮膚保養(yǎng)，不使用不合格化妝品等，消除外界不良因素刺激。適時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，選擇性使用理療、體療康復(fù)醫(yī)療措施，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量治療的目的。

3.結(jié)果

35例患者傷口全部Ⅰ期愈合，隨訪6～24個(gè)月，32例無明顯色素沉著、瘢痕增生、攣縮，無繼發(fā)畸形，面部功能正常，無需后期整形，病人對(duì)治療效果滿意。1例屬瘢痕體質(zhì)，傷口愈合后逐步出現(xiàn)瘢痕增生，經(jīng)局部封閉和點(diǎn)陣激光等綜合治療后瘢痕縮小。1例明顯色素沉著病人經(jīng)無刺激性護(hù)膚品定期保養(yǎng)和嚴(yán)重區(qū)域激光治療后明顯改善。1例瘢痕攣縮病人一年后手術(shù)切除瘢痕組織，作游離植皮后效果較好。

4.討論

面部是人體最常見的暴露部位，易受損傷[5]。解剖結(jié)構(gòu)特殊，生理功能要求高，面部外傷的治療既要考慮外傷正常愈合，更要考慮如何恢復(fù)或接近原貌，綜合要求高。既要考慮局部傷情，更要考慮生命體征是否正常和重要器官有無損傷。在有重要器官復(fù)合傷或生命體征異常時(shí)，須首先處置重要器官損傷，維持生命體征。在保持病人生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)上再進(jìn)行面部整形修復(fù)治療。治療時(shí)要結(jié)合面部傷情實(shí)際設(shè)計(jì)科學(xué)合理的治療方案。雖然局部血供豐富，組織再生修復(fù)和抗感染的能力強(qiáng)，但如果清創(chuàng)縫合處理不當(dāng)，不僅影響損傷器官功能的恢復(fù)，又可造成顏面部畸形。因此平時(shí)應(yīng)全面掌握面部解剖特點(diǎn)和處理原則，促使顏面部整體功能和外觀美容相統(tǒng)一才具有更大的臨床意義和現(xiàn)實(shí)意義。影響傷口瘢痕形成的因素有：受傷輕重、清創(chuàng)縫合情況、并發(fā)癥處理、傷口會(huì)否感染以及術(shù)后的綜合處置是否得當(dāng)。為此應(yīng)根據(jù)面部受傷的原因、部位、損傷程度、皮膚是否缺損、有無合并癥等，結(jié)合面部的正常形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)判，設(shè)計(jì)出科學(xué)合理的治療方案。兼顧無菌操作、無創(chuàng)技術(shù)、靈活術(shù)式、精細(xì)化操作、功能和形態(tài)并重等整形修復(fù)基本治療原則。因人而異，具體問題具體處置，達(dá)到最佳效果。選擇精巧銳利的整形器械。術(shù)中操作動(dòng)作輕巧，嚴(yán)禁過度夾持組織，造成組織的二次損傷。清創(chuàng)要規(guī)范細(xì)致，盡量保留有用或可能存活的組織。眼瞼、耳、唇等處的撕裂傷，即使大面積游離也要盡量保留，甚至完全斷離的組織及時(shí)處置縫合回原處也可能存活。損傷組織如發(fā)生外翻、下垂、移位，或者由于水腫清創(chuàng)后不能嚴(yán)密縫合者，可作定向縫合。無組織缺損或缺損較少者，采取粘膜、肌肉和皮膚分層縫合。如全層組織缺損較大不要勉強(qiáng)拉攏過大張力縫合，以免造成畸形和張口受限等功能障礙，確實(shí)遺留的缺損可后期再作修復(fù)。五官部分眼、耳、鼻、唇等特殊部位的傷口愈合后，可發(fā)生不同程度的組織和器官的移位、變形和瘢痕攣縮畸形。縫合時(shí)對(duì)重要解剖標(biāo)志如內(nèi)外眥、唇珠、紅唇、白唇等優(yōu)先定位，并盡量多保留有可能存活的組織[6，7]。操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，刀、剪、縫針要鋒利精巧，手術(shù)中使用的刀、剪、縫針要鋒利精巧，手術(shù)操作要穩(wěn)、縫合要精準(zhǔn)對(duì)位。否則易引起組織器官移位，導(dǎo)致表情失調(diào)。超過3cm的直線傷口，采用“Z”成形，在傷口兩側(cè)的適當(dāng)距離作小的平行切口，調(diào)整縫合張力，交錯(cuò)縫合，改變瘢痕方向，減小視覺上的“刀疤”覺，增強(qiáng)視覺美感。同時(shí)需觀察有無腮腺，面神經(jīng)和三叉神經(jīng)等組織的損傷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷情線索，防止誤診漏診。遇到復(fù)雜涉及多學(xué)科綜合處置的的面部創(chuàng)傷時(shí)必須多學(xué)科進(jìn)行協(xié)作處理[5]。相關(guān)專業(yè)各盡所長，相互配合，按專科技術(shù)準(zhǔn)則進(jìn)行科學(xué)合理的診治，確保綜合治療效果。

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河南大學(xué)淮河醫(yī)院修復(fù)整形外科 ?河南開封 ?475000