徐鳥飛，聶 瑩，龐佳坭，杜瑞嬋，王 革，廖明燕

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，重慶 400016)

化療是血液腫瘤患者最主要的治療手段。由于各種原因化療藥物輸注時可能滲漏到皮下組織，若發(fā)生化療藥物外滲后處理不當，局部皮膚可能出現(xiàn)紅腫、起水泡、潰爛、壞死，嚴重影響化療效果和生活質(zhì)量[1-2]。因此推薦使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)化療，但是由于經(jīng)濟及PICC維護不方便等原因，臨床上仍有大部分患者選擇留置針進行化療。研究顯示，化療藥物外滲發(fā)生率較高為0.1%～6.5%[3]，因此，降低化療藥物外滲發(fā)生率，提高化療藥物外滲處理及時性和有效性，有重要的臨床指導(dǎo)意義。PDCA(Plan-Do-Check-Action)循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)，是一種可開展所有質(zhì)量活動的科學(xué)方法，可運用于各項質(zhì)量持續(xù)改善的管理活動中。20世紀90年代，美國醫(yī)院組織又創(chuàng)造了FOCUS-PDCA循環(huán)模式，是PDCA循環(huán)的改進。目前，F(xiàn)OCUS-PDCA循環(huán)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于包括醫(yī)院管理在內(nèi)的諸多領(lǐng)域[4-5]，但在血液腫瘤化療藥物輸注中應(yīng)用的相關(guān)文獻較少見。本院血液內(nèi)科將FOCUS-PDCA循環(huán)模式運用到降低化療藥物外滲中取得了顯著效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—12月本科實施FOCUS-PDCA循環(huán)前2 351例接受靜脈化療患者作為對照組，其中男1 387例，女964例，平均年齡(48.69±14.74)歲；選取2020年1—12月實施FOCUS-PDCA循環(huán)后2 416例接受靜脈化療患者作為觀察組，其中男1 420例，女996例，平均年齡(49.72±15.11)歲。2組在性別、年齡方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1管理方法 收集患者接受靜脈化療藥物輸注的相關(guān)情況。FOCUS-PDCA循環(huán)包括9個階段[6-7]：(1)發(fā)現(xiàn)問題階段(Find)。由護士長對觀察組患者進行回顧性檢查，其中17例(0.72%)發(fā)生化療藥物外滲，5例(0.21%)發(fā)生發(fā)皰劑外滲。(2)組織階段(Organize)。科室成立持續(xù)質(zhì)量改進小組，設(shè)置組長1名，由護士長擔(dān)任，負責(zé)確定改進目標、制訂質(zhì)量改進計劃書；設(shè)置副組長1名，由副護士長擔(dān)任，負責(zé)組織定期召開分析討論會和監(jiān)督工作內(nèi)容的實施進度，以及對各項內(nèi)容完成情況進行效果評價；設(shè)置秘書1名，由高年資護士擔(dān)任，負責(zé)書寫會議紀要，收集匯總資料；組員7名，分管各項工作內(nèi)容的具體策劃和實施。(3)澄清階段(Clarify)。小組成員回顧性分析發(fā)現(xiàn)：2019年發(fā)生外滲的17例患者均是使用的留置針輸注化療藥物，使用PICC化療率僅為30.03%；患者對刺激性化療藥物外滲的危害認識不足，輸注化療藥物時配合差；護士對化療藥物外滲的相關(guān)知識掌握差(初次考試平均分為72.41分)；化療藥物外滲發(fā)生后處理方法各不相同，缺乏統(tǒng)一的標準。(4)理解階段(Understand)。經(jīng)過小組進一步的討論分析確定問題的根本原因為以下幾項：護士對患者關(guān)于化療藥物外滲的相關(guān)知識宣教不到位，科室對化療藥物外滲的相關(guān)知識及技術(shù)培訓(xùn)不到位，科室沒有比較完善的化療藥物外滲標準處理流程。(5)選擇階段(Select)。針對根本原因，小組擬定對策為：制作化療藥物外滲相關(guān)知識的宣教手冊，加大化療藥物外滲的相關(guān)知識及技術(shù)培訓(xùn)力度，修訂化療藥物外滲的標準處理流程。(6)計劃階段(Plan)。制訂專項實施計劃表，確定工作內(nèi)容、起止時間、負責(zé)人。(7)實施階段(Do)。對護士進行化療藥物外滲相關(guān)知識及技術(shù)培訓(xùn)(4次)，并完成2次考核；修訂化療藥物外滲的標準處理流程1項，并對外滲患者按新的標準處理流程處理；制定了1冊化療藥物外滲相關(guān)知識的宣教手冊，并督促護士做好宣教。(8)檢查階段(Check)。小組組長及副組長定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題隨時反饋及改進。(9)持續(xù)改進階段(Act)。針對存在的問題繼續(xù)進入下一個循環(huán)，持續(xù)改進質(zhì)量。

1.2.2觀察指標 比較2組患者有效配合化療情況、使用PICC化療率、靜脈炎發(fā)生率、化療藥物外滲發(fā)生率及化療藥物外滲后愈合時間，同時對本科58名護士相關(guān)業(yè)務(wù)能力進行評價，包括護士理論考試成績(化療藥物外滲相關(guān)知識)、操作考試成績(局部封閉技術(shù))、對化療藥物外滲標準處理流程知曉率3個方面。

2 結(jié) 果

2.12組患者各項觀察指標比較 觀察組患者化療有效配合率、使用PICC化療率高于對照組，而靜脈炎發(fā)生率、化療藥物外滲發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。觀察組患者化療藥物外滲后愈合時間中位數(shù)為9(6.5,13.75)d，短于對照組的22(18,24.5)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=—3.009，P=0.003)。

表1 2組患者各項觀察指標比較[n(%)]

2.2護士相關(guān)業(yè)務(wù)能力評價 FOCUS-PDCA循環(huán)實施后，護士理論考試成績、操作考試成績、化療藥物外滲標準處理流程知曉率均高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 護士相關(guān)業(yè)務(wù)能力評價

3 討 論

化療藥物特別是發(fā)皰性化療藥物外滲后會引起局部組織的壞死，對患者造成較大的傷害，也埋下了醫(yī)療糾紛的隱患[8-9]。因此，在化療藥物的使用過程中如何持續(xù)降低化療藥物外滲發(fā)生率，以及發(fā)生化療藥物外滲后如何合理有效地處理具有重要的臨床意義。

FOCUS-PDCA循環(huán)作為先進的管理程序，具有針對性強、可持續(xù)、系統(tǒng)性優(yōu)的特點[10-11]，目前在諸多領(lǐng)域中取得了良好的應(yīng)用效果[12-13]。本研究采用FOCUS-PDCA循環(huán)分析靜脈化療患者外滲發(fā)生情況：在科室成立持續(xù)質(zhì)量改進小組，經(jīng)過小組成員深入科室觀察和調(diào)研，發(fā)現(xiàn)問題，制定改進目標，擬定質(zhì)量改進專項計劃書、實施計劃表、實施效果評價表；從科室組織召開質(zhì)量改進啟動會開始，堅持1周討論1次，1個月總結(jié)1次，逐步有序地推進實施改進計劃；制定化療藥物外滲健康教育手冊，并督促護士按手冊加強對患者的宣教，創(chuàng)建了護患回訪互動指導(dǎo)微信群，使患者對化療藥物外滲的相關(guān)知識有更多了解，患者有效配合率由85.03%提升至94.08%，使用PICC化療率由30.03%提升至43.00%；同時，對全科護士進行4次化療藥物外滲相關(guān)的理論知識及技術(shù)培訓(xùn)，自行設(shè)計化療藥物外滲護理記錄單，制作血液科常用化療藥物性質(zhì)表，并根據(jù)新版指南修訂了化療藥物外滲標準處理流程，制定化療藥物外滲局部封閉標準操作程序，F(xiàn)OCUS-PDCA循環(huán)實施后護士理論考試成績、操作考試成績、化療藥物外滲標準處理流程知曉率均有所提高；另外，患者靜脈炎發(fā)生率由6.4%降低至2.3%，化療藥物外滲發(fā)生率由0.72%降低至0.17%，并且FOCUS-PDCA循環(huán)實施后發(fā)生外滲患者愈合時間較實施前明顯縮短。提示FOCUS-PDCA循環(huán)有效降低了化療藥物外滲發(fā)生率，提升了科室化療藥物使用管理水平。另外，F(xiàn)OCUS-PDCA循環(huán)并不是單一循環(huán)，只有周而復(fù)始的不斷循環(huán)，才能不斷提高化療藥物的使用質(zhì)量和患者的服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA循環(huán)能有效降低化療藥物外滲發(fā)生率，提升化療藥物使用管理水平。