張志勇，欒 波

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽 550025;2.貴陽市第四人民醫(yī)院,貴州 貴陽 550002)

脛骨平臺骨折多見于直接暴力或間接暴力，屬于常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是目前臨床上比較常見的一類骨折[1]。脛骨平臺骨折若不能得到及時診治，可能會嚴(yán)重影響患者后期恢復(fù)，導(dǎo)致患者生活、工作受到嚴(yán)重影響。由于脛骨平臺骨折患者考慮到住院難、醫(yī)療費用高、術(shù)后疼痛及康復(fù)時間長等因素，常常未能及時就醫(yī)，最終導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。因此解決上述問題成了諸多學(xué)者與醫(yī)者探索的方向。1997年，丹麥的KEHLET指出，圍手術(shù)期多模式干預(yù)可減少手術(shù)應(yīng)激損傷及并發(fā)癥和降低治療費用，并提出加速康復(fù)外科這一理念[2]。加速康復(fù)外科理念是一種基于循證醫(yī)學(xué)發(fā)展起來的多學(xué)科多模式的圍手術(shù)期康復(fù)理念，旨在減少手術(shù)應(yīng)激、促進(jìn)患者更好地康復(fù)[3]。本研究探討了在加速康復(fù)外科理念下雙反牽引微創(chuàng)治療[4]的優(yōu)越性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2021年1月貴陽市第四人民醫(yī)院收治的40例脛骨平臺骨折患者，隨機分為觀察組和對照組，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)相關(guān)檢查確診為閉合性脛骨平臺骨折，Schatzker分型為Ⅰ～Ⅳ型；(2)達(dá)到外科手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，預(yù)后不良；(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(3)Schatzker分型為Ⅴ～Ⅵ型；(4)伴有開放性骨折或感染；(5)不愿意接受手術(shù)治療。患者均知情同意并簽署知情同意書。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1觀察組治療方法 觀察組采用雙反牽引微創(chuàng)治療方法聯(lián)合加速康復(fù)外科理念。(1)術(shù)前：針對不同患者，采用海報、視頻、模型等多種形式重點介紹麻醉、手術(shù)方式及術(shù)后處理等圍手術(shù)期的治療過程，目的在于緩解患者恐慌、焦慮等情緒；告知患者并向其解釋術(shù)前2周戒煙、戒酒的必要性，以及解答患者相關(guān)疑惑，以消除或減輕患者術(shù)前緊張心理；術(shù)前訪視以明確患者基本情況；若患者出現(xiàn)疼痛難忍，嚴(yán)重影響患者睡眠、飲食，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物，如對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAIDs)類藥物；術(shù)前不用禁食，當(dāng)晚根據(jù)患者體質(zhì)、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、器官功能等給予個體化營養(yǎng)制劑，術(shù)前6 h可推薦口服碳水化合物飲品，術(shù)前2 h給予清淡飲料；術(shù)前30 min經(jīng)靜脈給予一定劑量預(yù)防性抗生素。(2)術(shù)中：麻醉方式選擇下肢神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)方式采用雙反牽引微創(chuàng)治療；術(shù)中倡導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療理念及措施指導(dǎo)補液，一般不推薦使用導(dǎo)尿管和引流管。(3)術(shù)后：無須常規(guī)去枕平臥6 h，可采取半臥位；即可攝入少量無渣飲品，若無不適反應(yīng)，1～2 h可恢復(fù)正常飲食，當(dāng)天或第2天即可停止靜脈補液；術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛[5]，如神經(jīng)阻滯+規(guī)律使用NSAIDs類藥物；術(shù)后當(dāng)天或次日進(jìn)行抬高患肢、相鄰關(guān)節(jié)的活動度和肌力鍛煉，無痛或微痛下早期無負(fù)重下床以預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2對照組治療方法 對照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療聯(lián)合常規(guī)護理模式。(1)術(shù)前：常規(guī)入院宣教、術(shù)前評估并簽字；常規(guī)疼痛治療，如冰敷、制動，針對患者疼痛情況酌情給予鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)前禁食、禁飲；術(shù)前30 min靜脈滴注預(yù)防性抗生素。(2)術(shù)中：麻醉方式為腰麻或腰硬聯(lián)合全麻，手術(shù)方式選擇傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)；傳統(tǒng)補液，根據(jù)患者情況使用導(dǎo)尿管和引流管。(3)術(shù)后：去枕平臥6 h后改為自主體位；禁飲、禁食6 h后改為普食；常規(guī)給予氟比洛芬脂靜滴或使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，按需給予鎮(zhèn)吐藥物，以緩解癥狀；常規(guī)臥床靜養(yǎng)，抬高患肢，待無痛或輕微疼痛后行功能康復(fù)鍛煉。

1.2.3觀察指標(biāo) 術(shù)后24 h疼痛情況采用視覺模擬評量表(VAS)評估[6]；術(shù)后7個月膝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Rasmussen評分系統(tǒng)[7]評估，滿分為30分，>27分評定為優(yōu)，27～20分評定為良，>10～<20分評定為可，≤10分評定為差。同時，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較

2.22組VAS評分比較 觀察組中，0～2分6例，>2～4分12例，>4～6分2例。對照組中，0～2分1例，>2～4分2例，>4～6分13例，>6～10分4例。2組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=4.39，P<0.01)。

2.32組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.42組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 觀察組中，優(yōu)16例，良3例，可1例，優(yōu)良率為95.0%(19/20)；對照組中，優(yōu)10例，良6例，可3例，差1例，優(yōu)良率為80.0%(16/20)。2組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.52,P<0.01)。

3 討 論

隨著國家經(jīng)濟的不斷發(fā)展，車輛成了人們出行必不可少的工具，這也導(dǎo)致了交通意外的頻繁發(fā)生，其中脛骨平臺骨折的發(fā)生率逐漸增高[8]。脛骨平臺骨折屬于骨科疾病中比較常見的一類，受傷原因多見于膝關(guān)節(jié)受到外力撞擊或砸壓等引起。脛骨平臺作為人體下肢重要的負(fù)荷結(jié)構(gòu)之一，如遇到直接或間接暴力發(fā)生骨折，則導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)受力不均勻，進(jìn)而引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、周圍韌帶損傷及骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；暴力過大時往往還伴有神經(jīng)、血管損傷[9]。因此，脛骨平臺手術(shù)的成敗在于正確的診斷和治療。越來越多的循證醫(yī)學(xué)證明，傳統(tǒng)手術(shù)方式具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、后期并發(fā)癥多、住院時間長、費用高等缺點[10]，因此，在圍手術(shù)期應(yīng)采取積極有效的措施，以減少或降低患者創(chuàng)傷，達(dá)到快速康復(fù)的目的。

相關(guān)研究表明，采用加速康復(fù)外科理念可有效縮短患者住院時間、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。目前，臨床對于脛骨平臺骨折多采用傳統(tǒng)護理模式，存在后期恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、住院時間長、費用高等缺點。而且傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷大，局部軟組織破壞嚴(yán)重且手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多，導(dǎo)致患者后期恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等[12]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高與發(fā)展，圍手術(shù)期的合理管理、微創(chuàng)術(shù)逐漸得到了臨床外科醫(yī)生的普遍認(rèn)可[13]。加速康復(fù)外科理念在圍手術(shù)期采取積極有效的措施，能夠有效減少或降低手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，有利于減少并發(fā)癥，并能夠促使患者進(jìn)行早期功能鍛煉，促使患肢功能恢復(fù)[14]，從而達(dá)到一個醫(yī)患共贏的理想狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、VAS評分、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于對照組。提示采用雙反牽引微創(chuàng)治療方法聯(lián)合加速康復(fù)外科理念可減少手術(shù)對局部軟組織的損傷，能有效控制術(shù)后疼痛，積極幫助患者早期進(jìn)行功能鍛煉，從而降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，更有利于后期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，采用雙反牽引微創(chuàng)治療方法聯(lián)合加速康復(fù)外科理念，能夠有效縮短手術(shù)時間和住院時間，減少術(shù)中出血量，減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率。