魏玉玲，曹國榮，冷 敏Δ，竇 超，王忠心，張 艷，張雯雯，賈云燕

(1.青島大學附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東 青島 266555；2.青島大學附屬醫(yī)院工會，山東 青島 266000；3.青島大學附屬醫(yī)院入院準備中心，山東 青島 266000；4.青島大學附屬醫(yī)院護理部，山東 青島 266000；5.青島大學護理學院，山東 青島 266021)

近年來，我國急性心肌梗死的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年攀升且年輕化趨勢，患者心理問題與軀體疾患共病的情況非常普遍[1-3]。國內(nèi)外研究表明，急性心肌梗死后合并精神心理障礙患者預后較差，且病死率較高[4-5]。2019年，國家衛(wèi)生健康委員會提出《關于進一步改善醫(yī)療服務的60條措施》，并明確將為心血管疾病、糖尿病、腫瘤等慢性病患者提供心理指導列為醫(yī)療服務改善的重點。心身醫(yī)學又稱心理生理學，是研究心身相互關系的科學，涉及生物、心理和社會因素在調(diào)節(jié)健康與疾病平衡方面的相互作用[6]。目前，國內(nèi)大多數(shù)研究集中于患者心理或疾病某一方面，未能將二者有效結(jié)合起來。本研究旨在針對急性心肌梗死患者建立基于心身醫(yī)學理念的整合護理模式，將心身醫(yī)學和心理學、護理學整合在一起，對患者軀體進行護理的同時實施全面心理評估及個性化心理疏導等措施，助力患者覺察負性情緒等因素對疾病的影響并掌握自我心身健康管理技巧，以此改善患者生活質(zhì)量，優(yōu)化護患關系，提升人文護理服務質(zhì)量和患者就醫(yī)體驗?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年12月到2020年6月在心血管內(nèi)科首次住院患者120例，隨機分為對照組和觀察組，由于通訊中斷、遷出本地等原因失訪5例，最終對照組納入56例，觀察組納入59例。納入標準：(1)臨床癥狀與實驗室檢查(心電圖及心肌酶學檢查)均符合歐洲心臟病學會制定的急性心肌梗死診斷標準[7]；(2)均行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術，植入支架大于或等于1個；(3)年齡18～60歲；(4)自愿參加本次研究并能完成心理評估，接受心理疏導。排除標準：(1)合并其他重要器官(如肝、肺、腎)功能的嚴重損害或其他嚴重慢性疾病(如惡性腫瘤等)；(2)患有各類精神疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1護理方法 對照組責任護士在患者入院時介紹醫(yī)院環(huán)境及病房管理制度，住院期間介紹疾病的病因、治療方法，并和患者共同討論制定康復目標，給予患者相關疾病常規(guī)護理，出院時介紹相關注意事項。(2)觀察組在對照組的基礎上實施基于心身醫(yī)學的整合護理模式，具體措施如下：(1)首先與患者建立情感鏈接。重點是護患溝通技巧及共情能力的培養(yǎng)，營造暖心的工作氛圍，建立和諧護患關系。(2)心身評估。由責任護士在患者常規(guī)入院評估基礎上加入專項心理評估，除一般資料(社會學資料與疾病相關情況)及生理[采用軀體化癥狀自評量表(SSS)]、心理社會因素外，重點通過行為觀察、臨床心理訪談(每次至少10 min)和心理測驗[采用心理量表包括患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)][8]及廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)[9]等方法，對患者心理狀況、性格特征及社會支持系統(tǒng)等方面進行心理評估，評估患者認知功能、情緒狀態(tài)、意志和行為。(3)明確心身護理問題。收集患者相關信息，明確護理診斷，重點發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存或潛在的心理、生理問題。(4)制訂心身護理計劃及措施。結(jié)合?？萍膊∽o理，依據(jù)心理及軀體化癥狀評分，制定個性化心身護理措施。遵循心理護理計劃，按輕重緩急，結(jié)合臨床護理特點，選擇適宜的個人心理干預技術，注意尊重患者人格，保守秘密，鼓勵患者參與自我照護，爭取家屬及親友的支持和配合。常用的支持療法包括:傾聽、共情技術、安慰與開導、解釋建議、積極語言技術及暗示等。①輕度焦慮抑郁伴有輕度軀體化癥狀患者：指導患者建立良好的作息及飲食等生活習慣，同時積極專注傾聽患者訴求，配合腹式呼吸、催眠音樂、八段錦平衡運動等放松訓練，調(diào)節(jié)患者負性情緒以緩解心理壓力；通過建立微信公眾號“健心驛站”及床頭視頻宣教、發(fā)放健康宣教材料等多種方式加強相關健康知識宣教，鼓勵患者及家屬參與自我心身健康管理。②中度焦慮抑郁伴有中度軀體化癥狀患者：在輕度患者護理改善不良生活習慣及放松訓練基礎上，根據(jù)患者自身特點進行個性化心理疏導，如曼陀羅繪畫、沙盤游戲治療等措施，充分表達患者自身感受；臨床心理專家督導落實及發(fā)放護理專家心理門診隨訪卡片，保證住院及門診心身護理延續(xù)服務。③重度焦慮抑郁伴有嚴重軀體化癥狀患者：在中度患者個性化心理干預的基礎上，對于疑難、自殺傾向或疑似精神障礙患者，需申請護理心理專家或精神科醫(yī)生會診，進行心理咨詢或藥物干預，必要時轉(zhuǎn)介精神?？漆t(yī)院進一步治療。(5)心身護理效果評價。通過觀察患者入院時及出院后1個月時GAD-7、PHQ-9、SSS及自我效能感評分，評估心身護理干預效果。

1.2.2觀察指標 (1)SSS評分：采用莊琦等[10]編制的SSS量表，共20個項目，每個項目均為4級評分，≤29分表示基本正常，>29～<40分表示輕度，40～<60分表示中度，≥60分表示重度。該量表的Cronbach′s a系數(shù)為0.89，具有較好的信度和效度。(2)GAD-7及PHQ-9評分：采用GAD-7及PHQ-9量表篩查患者焦慮抑郁情緒，二者均具有良好的信度和效度[11-12]。GAD-7量表：0～<5分表示正常，5～<10分表示輕度焦慮，10～<15分表示中度焦慮，≥15分表示重度焦慮。PHQ-9量表，0～<5分表示正常，5～<10分表示輕度抑郁，10～<15分表示中度抑郁，15～<20分表示中重度抑郁，≥20分表示重度抑郁。(3)自我效能感評分：采用王才康等[13]翻譯的一般自我效能感量表，共10個條目，采用Likert 4點計分法，按1～4分評分，評分越高表明患者自我效能感越高。該量表Cronbach′s a為0.775，具有較好的信度和效度。

2 結(jié) 果

2.12組患者SSS、GAD-7及PHQ-9評分比較及相關性分析 干預后，2組患者SSS、GAD-7及PHQ-9評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。SSS評分分別與GAD-7、PHQ-9評分呈正相關(r=0.719、0.757,P<0.01)。

表1 2組患者SSS、GAD-7及PHQ-9評分比較分)

2.22組患者自我效能感評分比較 觀察組患者干預后自我效能感評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者自我效能感評分比較分)

3 討 論

3.1基于心身醫(yī)學的整合護理模式在急性心肌梗死中應用的必要性 心身醫(yī)學強調(diào)心身統(tǒng)一的整體觀，注重心理因素對疾病與健康的影響[14]。據(jù)統(tǒng)計，患有心身疾病者占綜合醫(yī)院各科患者總數(shù)的25%～35%[15]。在內(nèi)科疾病的各個階段，從預防不健康心理行為、降低應激相關疾病的發(fā)生到提高心理健康水平、調(diào)整生活方式促進疾病康復都離不開心身醫(yī)學模式[16-17]。心血管患者常表現(xiàn)為心慌、胸悶、呼吸困難、胸痛、血壓升高、強烈的恐懼感、瀕死感等，常被誤診為冠心病急性發(fā)作。急性心肌梗死作為冠心病中常見的類型，其起病急驟、過程極其兇險、發(fā)病率和病死率極高，嚴重影響患者生活質(zhì)量[18]。因此，對于存在軀體癥狀合并心理問題的急性心肌梗死患者，進行早期識別和護理干預是非常必要的。只有以人文服務為媒介的創(chuàng)新心理服務模式才能更好地滿足醫(yī)療服務新需求。因此，探索性應用心身醫(yī)學與心理學和臨床護理相結(jié)合的護理模式達到患者身心健康勢在必行。

3.2基于心身醫(yī)學的整合護理模式在急性心肌梗死中的應用效果

3.2.1減輕患者軀體化癥狀 研究發(fā)現(xiàn)，存在軀體化癥狀患者大多伴有多個系統(tǒng)自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀[19]。軀體不適癥狀會使患者痛苦，并嚴重干擾患者的個人、家庭及社會功能[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者SSS評分顯著低于對照組。患者在心血管癥狀方面較干預前明顯改變，如心慌、胸悶、胸痛、氣短等軀體化癥狀顯著減輕，睡眠質(zhì)量也得到改善，疲勞感減輕。這可能與患者對自身疾病及行為的認知改變及對自我情緒控制等有關。本研究結(jié)果顯示，患者SSS評分分別與GAD-7、PHQ-9評分呈正相關。因此，通過心理與生理兼顧的心身干預模式，不僅可以及時發(fā)現(xiàn)患者對疾病的錯誤認知，減輕患者因心理因素所致軀體化癥狀，同時還可改善患者生活質(zhì)量。

3.2.2減輕患者焦慮抑郁癥狀 在心血管患者中，焦慮與抑郁癥狀可單獨存在或混合存在，易被軀體化癥狀掩蓋而往往被忽視。相關研究表明，及時準確的心理評估對于心理護理措施的實施具有重要指導意義[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預后GAD-7、PHQ-9評分顯著低于對照組。在與患者建立良好關系的基礎上，通過心理評估將患者分為輕、中、重3種不同程度的心理護理級別，同時結(jié)合軀體化癥狀進行個性化護理，從而增加患者治療疾病的信心，提高患者治療的依從性。此外，在心理專家的共同督導下，不僅有利于協(xié)助患者進行負性情緒的調(diào)節(jié)，同時也有利于緩解因負性情緒問題導致心血管事件的發(fā)生，有效保障臨床心身護理效果。

3.2.3提高患者自我效能感 對糖尿病、冠心病等心身疾病患者自我行為進行干預，可不同程度提高患者自我管理水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預后自我效能感評分顯著高于對照組。在建立良好護患關系基礎上，護理人員根據(jù)患者自身特點通過發(fā)放健康宣教材料、關注微信公眾號、床頭視頻宣教等多種途徑指導其獲得相關健康知識，并鼓勵家屬積極參與其中，給予患者個性化干預，提高患者及家屬對自身疾病相關心身知識掌握程度。這不僅有利于提高患者自我管理能力，還有利于提高患者健康生活水平。

綜上所述，基于心身醫(yī)學的整合護理模式應用于急性心肌梗死，有助于減少患者焦慮抑郁及軀體化癥狀，同時可提高患者自我管理能力。