李明亮，吳江濱，楊文坤，蔡小碧，陳 勇（.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科，廣東湛江 52400；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院血管與介入科，廣東廣州 5055）

1 臨床資料

患者女，65 歲，因“胸腹部劇痛伴嘔吐排鮮血水樣便6 h”入院。急查CT 示主動脈夾層（Stanford B型），腸系膜上動脈見血流中斷，管腔明顯狹窄（圖1 A）。既往有“高血壓病”5 a，收縮壓最高達(dá)190 mmHg，未規(guī)律服藥。查體：血壓152/78 mmHg。腹肌緊張，有壓痛，無反跳痛，腸鳴音稍減弱。入院后行全麻下胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）。術(shù)中造影示：假腔大，真腔受壓坍陷，腹部重要臟器動脈分支，如腹腔動脈、腸系膜上動脈、雙腎動脈均為假腔供血，且腸系膜上動脈起始約1.5 cm后血流中斷。遂于第1破口處釋放胸主動脈覆膜支架34 mm× 200 mm Val?iantTM（Medtronic 公司)。術(shù)后造影，可見真腔明顯擴大，但未見腹腔內(nèi)臟動脈顯示。遂行主動脈內(nèi)膜開窗術(shù)，即在支架遠(yuǎn)心端和腹腔干動脈開口之間的中央處經(jīng)真腔采用房間隔穿刺針（St.Jude 公司）穿刺破膜到假腔，隨后予順應(yīng)性球囊（Medtronic 公司）擴張2 次（圖1 B）。再行造影結(jié)果顯示：腹主動脈段假腔血流充盈滿意，雙腎及腹腔干動脈血流良好，腸系膜上動脈血流仍阻斷狀態(tài)。再經(jīng)破膜口，將球囊（Cordis 公司）引入到腸系膜上動脈擴張后造影顯示腸系膜上動脈血流稍改善。

首次TEVAR術(shù)后，患者仍腹脹。復(fù)查CT血管造影（CTA）：雙腎和腹腔干動脈血流良好，腸系膜上動脈血流在起始約1.5 cm處仍中斷（圖1 C）。遂于術(shù)后2 周行腸系膜上動脈支架植入術(shù)（支架直徑8 mm、長度60 mm，Cordis 公司），復(fù)查造影可見原狹窄消失，血流速度較前明顯好轉(zhuǎn)（圖1 D）。隨訪12 個月，患者規(guī)律使用降壓藥，無腹脹腹痛，復(fù)查CTA 示腸系膜上動脈灌注良好。

圖1 B型主動脈夾層合并腸系膜上動脈灌注不良的腔內(nèi)治療

2 討論

內(nèi)臟動脈缺血是主動脈夾層的嚴(yán)重并發(fā)癥，診斷延誤和治療不當(dāng)將導(dǎo)致腸壞死、腎衰竭等嚴(yán)重后果。腸系膜上動脈受累導(dǎo)致缺血有靜力型、動力型和混合型缺血3 種類型[1]。靜力型是夾層直接延伸到分支血管，造成分支血管的局部狹窄，引起器官的缺血。動力型是夾層形成的范圍超過分支血管，但沒有直接累及分支血管，由于假腔內(nèi)的血液沒有出路，假腔內(nèi)的壓力明顯高于真腔內(nèi)的壓力，夾層的內(nèi)膜片在假腔壓力的作用下，覆蓋分支血管的開口，造成器官的缺血?；旌闲褪巧鲜鰞煞N類型的結(jié)合，本例屬于混合型。

重建腸系膜上動脈的方法包括外科旁路術(shù)（人工血管和自體靜脈）、內(nèi)膜片開窗術(shù)和腔內(nèi)支架重建[2]。外科旁路術(shù)效果確切，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，且手術(shù)操作可能加重腸道缺血。內(nèi)膜片開窗術(shù)可以平衡真假腔的壓力，減輕假腔的阻塞，也可獲得較穩(wěn)定的長期生存，但開窗術(shù)會使假腔血流增大，導(dǎo)致假腔瘤樣擴張，從而增加破裂的危險。動力型的分支血管，行TEVAR 術(shù)后假腔塌陷，真腔重建，受累的分支血管即可恢復(fù)通暢，無需對受累血管行支架置入處理。靜力型的分支血管，夾層延伸到分支動脈，單純開窗和TEVAR 往往不能解決內(nèi)臟動脈缺血問題，大多需要同時在分支動脈內(nèi)放置支架[3]。

經(jīng)對本例的診治，我們體會到：（1）本例是在慢性夾層的基礎(chǔ)上，突發(fā)腸系膜動脈夾層，造成腸系膜上動脈灌注不良，為混合型缺血。患者以胸腹部劇痛伴嘔吐排鮮血水樣便6 h 入院，是腸系膜上動脈灌注不良的表現(xiàn)。而主動脈夾層（Stanford B 型）是慢性，其理由為臨床沒有典型的夾層胸痛癥狀，CT 顯示胸腔反應(yīng)性積液不明顯，真腔開通后，未能見原假腔供血的臟器動脈恢復(fù)血供。（2）對慢性夾層且腹部內(nèi)臟動脈由假腔供血時，需要預(yù)計到封閉第1 破口，真腔開通后，原來由假腔供血的內(nèi)臟動脈有可能不能恢復(fù)真腔供血，從而導(dǎo)致供血不良。在內(nèi)臟動脈開口的近心段進行破膜開窗，平衡真假腔之間的壓力，提供足夠的假腔血流，可能是最好的方法[4?5]。破膜開窗的技術(shù)要點是：①選擇合適的穿刺點破膜，多選擇在TEVAR支架遠(yuǎn)端和內(nèi)臟動脈開口之間的中點。一般真腔小，假腔大，所以多選擇從真腔穿刺假腔。穿刺破膜時，根據(jù)CT 和旋轉(zhuǎn)透視，在透視下選擇內(nèi)膜片的切線位引導(dǎo)。②選擇房間隔穿刺針，通過6F 長鞘送到穿刺破膜的部位，體外預(yù)先調(diào)整針的彎度，透視下穿刺成功后，“冒煙”再次證實后，引入導(dǎo)絲球囊等行破膜。③選擇合適大小的球囊，本例選擇的球囊直徑為8 mm。擴張成功后，再次引入第2 導(dǎo)絲和導(dǎo)管造影。如果血流仍不理想，必要時置放支架。本例單純使用球囊擴張即獲得了滿意的血流。術(shù)后9 d CTA 顯示破膜口的直徑為9.5 mm，真假腔血流滿意。（3）對于混合型腸系膜上動脈缺血，在行TEVAR 和破膜開窗治療后，仍不能改善血供時，需要重建腸系膜上動脈的管腔，恢復(fù)腸系膜上動脈的血流。一般球囊擴張療效欠佳，需要支架置放[5?6]。本例先用球囊擴張后，血流稍改善，但2周的CTA 顯示腸系膜上動脈的血流無改善，需要再行支架治療。支架治療后，隨訪12 個月，腸系膜上動脈血供良好。