陳惠嬌，肖碧玲，梁曉萍，蘇燕玉 (廣東醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺科，廣東湛江 524003)

乳腺癌是危害女性健康的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，手術(shù)是治療乳腺癌的主要手段[1]，手術(shù)切除范圍包括患側(cè)全部乳腺組織、覆蓋腫瘤表面皮膚、腋窩和鎖骨下脂肪及淋巴組織。患者除了癌癥帶來(lái)的恐懼外，尚擔(dān)心術(shù)后失去女性象征，尤其是未婚未育者。據(jù)資料報(bào)道，乳腺癌改良根治術(shù)患者易產(chǎn)生自卑、抑郁、焦慮、驚恐等一系列負(fù)性心理[2]。聚焦解決理論以尊重患者為核心，可幫助患者尋找有效的解決策略，在提高慢性疾病患者自我管理能力以及改善患者負(fù)性情緒等方面均起到積極作用[3]。本研究觀察了聚焦解決理論應(yīng)用于在乳腺癌改良根治術(shù)護(hù)理的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2018年9月1日至2020年8月30日在我院行手術(shù)治療的70 例乳腺癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)組織病理學(xué)診斷確診為乳腺癌；(2)均行乳腺癌改良根治術(shù)；(3)采用Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分，SAS得分≥50分；(4)無(wú)精神疾病史；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝、腦、肺等器官癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移者；(2)不愿意參加本研究。70 例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。觀察組患者年齡19～79歲，平均57.10歲；已婚29例，未婚6例；文化程度：初中以下13例，高中及以上22 例；乳腺癌部位：左側(cè)16 例，右側(cè)19 例；TNM 分期：I期10 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期5 例。對(duì)照組患者年齡19～78歲，平均56.98歲；已婚30例，未婚5例；文化程度：初中以下14例，高中及以上21例；乳腺癌部位：左側(cè)17 例，右側(cè)18 例；TNM 分期：I期11例，Ⅱ期20例，Ⅲ期4例。兩組患者的年齡、性別、文化程度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組予傳統(tǒng)的心理輔導(dǎo)及健康教育。

觀察組實(shí)施聚焦解決干預(yù)，具體措施如下：(1)問(wèn)題描述。術(shù)前2 d采用希望與焦慮量表測(cè)試患者對(duì)乳腺癌手術(shù)是否擔(dān)心，期望得到什么樣的健康狀態(tài)，對(duì)未來(lái)是否有希望，以及患者自述自己的焦慮：“我十分害怕在手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)癌癥已轉(zhuǎn)移”“十分痛苦失去一側(cè)乳房”“我非常擔(dān)心手術(shù)后會(huì)影響我的生育能力”等。(2)目標(biāo)設(shè)定：針對(duì)患者的心理問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行反饋和情感交流，詢問(wèn)患者“你曾試過(guò)什么辦法來(lái)減輕心理上的焦慮”“你認(rèn)為手術(shù)后最理想的狀態(tài)是什么”“你希望得到我們的幫助，共同努力解決嗎”，引導(dǎo)患者說(shuō)出曾經(jīng)做過(guò)哪些努力，予暗示性語(yǔ)言鼓勵(lì)患者，醫(yī)護(hù)共同努力后達(dá)成目標(biāo)，設(shè)定為：患者的希望水平提高至中等水平以上（HHI 得分≥24 分）、焦慮程度降至輕度焦慮以下。(3)探查例外：對(duì)患者闡述道理，分析乳腺癌改良根治術(shù)的必要性，開(kāi)導(dǎo)患者生命比身材更重要；講解手術(shù)的安全性，勸導(dǎo)患者以樂(lè)觀的態(tài)度正確面對(duì)疾病，增加患者治病信心；解除患者對(duì)形象的焦慮心情，暗示患者術(shù)后可定制與健側(cè)乳房大小相似的“義乳”或者佩戴“文胸”，不要過(guò)度關(guān)注配偶及外人對(duì)自己外表的看法，讓患者找回自信心。(4)反饋實(shí)施：針對(duì)患者存在的心理焦慮，醫(yī)護(hù)人員提前對(duì)患者配偶進(jìn)行特別交代，凡是涉及有關(guān)體形變化的話題盡量少說(shuō)，與患者交談時(shí)要表達(dá)適度的關(guān)心和支持，避免患者誤會(huì)，讓患者提出解決問(wèn)題的方法，提高實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的信心。(5)評(píng)價(jià)進(jìn)步：每周一次評(píng)價(jià)患者心理狀態(tài)，狀態(tài)良好者給予中肯的評(píng)價(jià)；對(duì)心理負(fù)擔(dān)較重者，針對(duì)存在的心理問(wèn)題，給予開(kāi)導(dǎo)，找出具體原因，并結(jié)合個(gè)體因素調(diào)整方法。在評(píng)估進(jìn)步的同時(shí)把設(shè)定的目標(biāo)告知患者，鼓勵(lì)患者繼續(xù)努力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 希望水平 采用Herth 希望量表（HHI）[4]測(cè)評(píng)患者的希望水平。該表被翻譯并修訂成中文版HHI[5]，包含3個(gè)子量表共計(jì)12個(gè)條目，分別是對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來(lái)的積極態(tài)度（4 個(gè)條目）、采取積極的行為（4 個(gè)條目）、與他人保持親密的關(guān)系（4個(gè)條目）。采用Lik?ert 4 級(jí)計(jì)分每個(gè)條目，即非常反對(duì)、反對(duì)、同意、非常同意4 個(gè)等級(jí)?？偡譃?2～48 分，12～23 分為低，24～35分為中，36～48分為高。

1.3.2 焦慮水平 以Zung 氏焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]測(cè)評(píng)患者的焦慮水平。此量表包括20 個(gè)項(xiàng)目，正常為50分以下，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70～80分為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前兩組患者的HHI各維度得分、總分和SAS得分比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的HHI各維度得分、總分均明顯高于干預(yù)前和對(duì)照組，SAS 得分明顯低于干預(yù)前和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者HHI各維度得分及總分與SAS評(píng)分比較 (，n=70，分)

表1 干預(yù)前后兩組患者HHI各維度得分及總分與SAS評(píng)分比較 (，n=70，分)

與同組干預(yù)前比較：aP<0.05；干預(yù)后與對(duì)照組比較：bP<0.05

3 討論

據(jù)相關(guān)資料顯示[7]，乳腺癌在我國(guó)位居女性惡性腫瘤首位，發(fā)病率約為42.6/10 萬(wàn)，雖然術(shù)后5 a 生存率可達(dá)到93%[8]，但由于病變的器官是乳腺，手術(shù)切除乳房將導(dǎo)致女性外形的改變，給患者帶來(lái)極大的心理壓力，容易產(chǎn)生消極心理，導(dǎo)致自我效能和希望水平降低。干預(yù)前采用HHI 量表對(duì)兩組患者進(jìn)行希望水平測(cè)定，兩組患者的希望水平各維度得分均較低。聚焦解決模式是一種心理干預(yù)措施，其強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)體資源的充分利用，在聚焦于人的正面方向基礎(chǔ)上，尋找有效解決問(wèn)題的方法[9]。聚焦解決模式起初用于臨床心理咨詢和治療，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中，可有效提升患者的心理健康[10?12]。聚焦解決模式的主要框架包括描述問(wèn)題、探討問(wèn)題、探查例外、及時(shí)反饋和評(píng)價(jià)進(jìn)步5 個(gè)環(huán)節(jié)。本課題將聚焦解決模式應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)患者的健康教育中，干預(yù)前先讓患者描述其擔(dān)心的焦點(diǎn)問(wèn)題，借助例外提問(wèn)分析，患者對(duì)手術(shù)的期望值有多高，認(rèn)為目前最理想的情景是什么，對(duì)于手術(shù)的不確定性、體形改變、生育能力等最擔(dān)心的問(wèn)題等等，與患者交談，讓患者回憶曾經(jīng)用過(guò)的應(yīng)對(duì)方式，走進(jìn)其內(nèi)心世界，詢問(wèn)患者是否希望我們共同努力解決，讓患者找到最有效的解決方法。其關(guān)鍵并不在于對(duì)問(wèn)題的追本溯源，而在于激發(fā)患者主觀能動(dòng)性，使其心懷希望，減少焦慮，解決治療康復(fù)過(guò)程中可能遇到的困難，提高患者的心理社會(huì)功能，與他人保持親密的關(guān)系，為達(dá)到目標(biāo)而采取積極的態(tài)度和行動(dòng)，提升希望。聚焦解決模式與傳統(tǒng)的健康教育模式相比，前者目標(biāo)明確，即患者的希望水平提高至中等水平以上（HHI 得分≥24 分），有很強(qiáng)的操作性，能幫助患者改變對(duì)待疾病的態(tài)度，增強(qiáng)自我效能，比傳統(tǒng)的教育模式更具實(shí)踐性。本文結(jié)果顯示，與干預(yù)前相比較，干預(yù)后觀察組患者的希望水平各維度得分、總分均明顯提高，亦高于對(duì)照組(P<0.05)。

大多數(shù)乳腺癌患者往往在毫無(wú)思想準(zhǔn)備的情況下突然得病，而且對(duì)疾病缺乏了解，因此，乳腺癌手術(shù)預(yù)后的不確定性和乳房的缺失，給患者帶來(lái)一定的情感壓力，導(dǎo)致患者產(chǎn)生愧疚心理和不同程度的負(fù)性情緒反應(yīng)[[13?15]，尤其是未婚的年輕患者，更是一個(gè)嚴(yán)重的打擊，從而出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼、煩躁等心理。本研究干預(yù)前采用SAS 自評(píng)量表對(duì)兩組患者進(jìn)行焦慮水平測(cè)試，結(jié)果顯示兩組患者的平均焦慮評(píng)分均超于70 分，屬重度焦慮。本課題將聚焦解決模式應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)患者的心理護(hù)理干預(yù)中，是在充分尊重患者個(gè)人意見(jiàn)基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者獨(dú)立思考，挖掘自身解決問(wèn)題的潛能，與患者進(jìn)行探討，設(shè)定目標(biāo)，讓患者找回信心，宣教的核心放在“聚焦未來(lái)、指向目標(biāo)”含義上，使其有方向感。圍繞患者自我效能和解決構(gòu)建兩方面進(jìn)行引導(dǎo)，使其自尊心和自信心得到很大程度的提高，克服焦慮情緒，坦然面對(duì)疾病和手術(shù)。而傳統(tǒng)的健康教育模式隨意性大，內(nèi)容不確定，因此宣教效果欠佳。乳腺癌改良根治術(shù)后乳房缺失和預(yù)后的不確定性，導(dǎo)致患者易產(chǎn)生希望水平低下、心理過(guò)度焦慮現(xiàn)象，因此對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)很有必要。聚焦解決理論通過(guò)問(wèn)題描述、目標(biāo)設(shè)定、探查例外、反饋實(shí)施、評(píng)估進(jìn)步應(yīng)等環(huán)節(jié)用于乳腺癌術(shù)前術(shù)后的心理護(hù)理，可使患者正確對(duì)待手術(shù)后乳腺外形的改變，幫助患者提升希望、減輕焦慮，值得臨床應(yīng)用。