陳 瑋，黃祖奕，周燕玲，黃 鵬 (.廣東省廉江市人民醫(yī)院血液凈化室，廣東湛江 524400；2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西右江 533000）

抑郁癥在終末期腎?。‥SRD）血液透析患者中的發(fā)生率高達27.7%～40.2%，并與病死率相關(guān)[1]。ESRD透析患者中抑郁癥狀(如食欲改變、睡眠障礙、感覺疲勞)與持續(xù)代謝紊亂相關(guān)癥狀(如惡心、夜間抽筋、治療后感覺疲憊)有較大重疊[2]，以致臨床上常常忽略了對ESRD 血液透合并抑郁患者的精神心理治療。有研究表明，苯丙氨酸與新發(fā)慢性腎臟疾病（CDK）呈正相關(guān)，苯丙氨酸代謝改變對CKD 高危人群的診斷具有較高的臨床意義[3]。另一項研究證明，精神分裂癥和重度抑郁癥患者的生物蝶呤水平顯著降低，引起了苯丙氨酸代謝水平異常[4]。結(jié)合上述兩項研究，ESRD 血液透析患者抑郁癥的高發(fā)可能與苯丙氨酸代謝異常存在一定的相關(guān)性。本研究中探討了ESRD 血液透析合并抑郁患者苯丙氨酸代謝情況及其對ESRD血液透析患者抑郁發(fā)生的診斷意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1-8 月在我 院治療的30 例ESRD 血液透析合并抑郁患者，30例ESRD 血液透析患者以及招募的30名健康成年人分別作為觀察組A、觀察組B及對照組。所有研究對象資料見結(jié)果部分。ESRD診斷標準參照NKF?DOQI 指南規(guī)定的ESRD 的診斷標準。抑郁狀態(tài)基于兩種抑郁量表評分結(jié)果（PHQ?9抑郁癥篩查量表、貝克抑郁量表）。病例納入標準：(1)年齡18～70 歲；(2)接受維持性血液透析，或者持續(xù)不臥床腹膜透析6 個月以上；(3) 研究期間無嚴重并發(fā)癥，無嚴重感染等；(4)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)腎移植術(shù)后者；(2)既往有精神分裂、精神發(fā)育遲緩、抑郁、焦慮等精神疾病病史；(3)近6個月服用對神經(jīng)精神有影響藥物的患者；(4)既往有器質(zhì)性腦疾?。X創(chuàng)傷后、腦腫瘤術(shù)后等）；(5)合并代謝性異常相關(guān)疾病者；(6)肝功能異常者；(7)研究期間要求退出者。

1.2 苯丙氨酸檢測

苯丙氨酸代謝途徑主要代謝物質(zhì)檢測樣本為受試者外周血清。每個受試者在入組后抽取外周靜脈血5 mL，室溫靜置30 min后，4 ℃下放置過夜，小心取上層血清，?80 ℃保存。苯丙氨酸采用苯丙氨酸(LPA)ELISA 檢測試劑盒（萊爾生物，LE?H0585），檢測方法按照試劑盒說明書進行。

1.3 研究指標

1.3.1 人口學特征 人口學特征包括年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、工作狀況、收入狀況等。

1.3.2 透析情況 包括透析時間、透析頻率。

1.3.3 抑郁量表評分 本項研究抑郁評估采用PHQ?9 抑郁癥篩查量表[5]和貝克抑郁量表[6]。PHQ?9 抑郁癥篩查量表評分標準：0～4 分，沒有抑郁癥狀；5～9分，可能有輕微抑郁癥；10～14 分，可能有中度抑郁癥；15～19 分，可能有中重度抑郁癥；20～27 分，可能有重度抑郁癥。貝克抑郁量表評分標準：0～4 分，無抑郁；5～7 分，輕度抑郁；8～15 分，中度抑郁；16～63分，重度抑郁。

1.3.4 苯丙氨酸對抑郁的診斷效能 將苯丙氨酸作為ESRD 血液透析患者抑郁的診斷因素，繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)錄入Excel 建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)分析采用GraphPad Prism 8進行統(tǒng)計分析和作圖。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，3 組間比較采用方差分析（One?Way ANOVA）。計數(shù)資料以率(%)表示，多組間采用R×C 表卡方檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學特征、患者抑郁評分情況

3 組觀察對象的人口學特征、患者病情及抑郁評分情況見表1。3 組間年齡、性別構(gòu)成、教育程度、婚姻狀況差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。3 組間工作狀況和收入狀況差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），ESRD 透析患者的失業(yè)率較高，相應(yīng)在個人收入方面也受到影響。但是，觀察組A 和觀察組B 間在工作狀況和收入狀況方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組A 和觀察組B 在透析時間和頻率上差異也無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組A 的PHQ?9 抑郁癥篩查量表和貝克抑郁量表評分均明顯高于觀察組B 和對照組(P<0.01)。

表1 3組受試者人口學特征及患者抑郁評分比較 (n=30)

2.2 3組間苯丙氨酸差異比較

觀察組A、觀察組B、對照組受試者的血清苯丙氨酸OD 值分別為0.41±0.18、0.98±0.45、0.95±0.42，觀察組A 明顯低于觀察組B 和對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

2.3 苯丙氨酸對ESRD 血液透析患者抑郁的診斷效能

將苯丙氨酸作為診斷ESRD 血液透析患者抑郁的指標，ROC 曲線如圖1 所示。ROC 曲線下面積（AUC）為0.909（P<0.001），95%CI值為0.850～0.968。

圖1 苯丙氨酸診斷ESRD血液透析患者抑郁的ROC曲線

3 討論

盡管大量研究數(shù)據(jù)顯示ESRD 血液透析患者的抑郁癥患病率很高，但其中只有一小部分患者接受了抗抑郁治療[7?8]。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的苯丙氨酸代謝水平異常[4]；與此同時，苯丙氨酸代謝改變對CKD高危人群的診斷具有較高的臨床意義[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)，單純ESRD 血液透析患者與對照組間苯丙氨酸的差異無統(tǒng)計學意義，這與前述研究結(jié)果一致[3]，但ESRD 血液透析合并抑郁的患者血清苯丙氨酸的水平較無抑郁發(fā)生的ESRD 血液透析患者或健康者的水平均顯著降低。由此可見，苯丙氨酸水平的異常低水平和ESRD 血液透析患者抑郁的發(fā)生有潛在的相關(guān)性。抑郁癥診斷的金標準是需要由訓練有素的精神心理健康專家對患者進行專業(yè)的臨床采訪，而對于出現(xiàn)抑郁的ESRD 需血液透析的患者主要由臨床腎病醫(yī)師管理，對患者出現(xiàn)抑郁的診斷能力較差。苯丙氨酸是人體一種不可缺少的氨基酸，缺乏時可影響體內(nèi)酪氨酸合同而導(dǎo)致甲狀腺素水平降低，影響其代謝活動[9?10]。研究指出，在人類和大鼠慢性腎功能衰竭時，血漿和腎苯丙氨酸仍然正?；蚵杂性黾?，酪氨酸濃度在等離子體和骨骼肌往往減少[11?14]。多項研究均指出，抑郁癥患者體內(nèi)血清苯丙氨酸水平顯著下降[15?17]。我們的研究結(jié)果也顯示，ESRD 血液透析合并抑郁患者的苯丙氨酸水平顯著降低。我們的進一步的研究結(jié)果顯示，苯丙氨酸水平對ESRD 血液透析患者抑郁發(fā)生的診斷效能較高，其AUC 為0.909，95% CI 值為0.850～0.968，因此，苯丙氨酸水平可能是ESRD 血液透析患者抑郁發(fā)生的診斷指標。結(jié)合我們的研究結(jié)果，我們認為在ESRD 血液透析合并抑郁的患者中出現(xiàn)的苯丙氨酸水平降低并非是ESRD所引起，而是與抑郁有更大的相關(guān)性。

綜上所述，苯丙氨酸水平降低是診斷ESRD 血液透析合并抑郁的指標，有利于早期發(fā)現(xiàn)ESRD 血液透析患者是否存在抑郁，避免因ESRD 透析患者中抑郁癥狀與持續(xù)代謝紊亂相關(guān)癥狀有較大重疊帶來的漏診。對于腎內(nèi)科醫(yī)師，在治療ESRD 實踐中，應(yīng)注意盡早發(fā)現(xiàn)患者的抑郁狀態(tài)，并綜合全面地給予治療，以改善患者預(yù)后。