那朝陽，于銘，閆長紅，于鋅，閆江濤，李長柏

1.河北省秦皇島市骨科醫(yī)院外科，秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市婦幼保健院美容科

甲狀腺結(jié)節(jié)(TNS)不僅可單發(fā)，同時(shí)還可多發(fā)，且臨床上以多發(fā)性結(jié)節(jié)較為常見，其病情也較單發(fā)性結(jié)節(jié)患者更為嚴(yán)重[1-3]。既往臨床上對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)疾病患者多采用開放性手術(shù)治療，對(duì)于改善患者病情有重要價(jià)值[4-5]。但開放性手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，治療期間極易損傷喉返神經(jīng)，且可能會(huì)引發(fā)低鈣血癥、呼吸困難等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術(shù)逐漸被應(yīng)用于甲狀腺疾病的治療中。腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，且術(shù)后瘢痕小，對(duì)患者美觀度的影響較小，能滿足患者對(duì)審美要求，易于被患者接受[6]。完全腔鏡下行甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù)已在臨床得到一定的推廣應(yīng)用，其與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腔鏡輔助下甲狀腺切除手術(shù)是與完全腔鏡下行甲狀腺切除手術(shù)不同的一種術(shù)式，兩種術(shù)式在臨床上均有應(yīng)用，前者在臨床的應(yīng)用更為廣泛，但其相關(guān)的研究分析并不多見。基于此，本次研究就腔鏡輔助甲狀腺切除對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)疾病患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的影響進(jìn)行了如下分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取秦皇島市骨科醫(yī)院2015年1月至2020年1月收治的因甲狀腺結(jié)節(jié)行外科手術(shù)治療的患者120例為研究對(duì)象。以開展開放性手術(shù)的60例患者為對(duì)照組，以開展腔鏡輔助手術(shù)治療的60例患者為研究組。對(duì)照組中男35例，女25例；年齡范圍25～62歲，年齡(33.2±3.8)歲；結(jié)節(jié)直徑范圍1.0～3.5 cm，結(jié)節(jié)直徑(2.5±0.3)cm；其中單發(fā)結(jié)節(jié)者32例，雙側(cè)結(jié)節(jié)者28例。研究組中男37例，女23例；年齡范圍23～63歲，年齡(33.9±4.1)歲；結(jié)節(jié)直徑范圍1.1～3.3 cm，結(jié)節(jié)直徑(2.4±0.4)cm；其中單發(fā)結(jié)節(jié)者33例，雙側(cè)結(jié)節(jié)者27例。本研究經(jīng)秦皇島市骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料具有可比性(P> 0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者均為第1次接受手術(shù)治療；(3)對(duì)患者的性別不限，年齡> 20歲；(4)患者意識(shí)清醒，精神正常，能夠配合研究；(5)患者甲狀腺功能均正常；(6)患者均知曉本次研究內(nèi)容，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除有嚴(yán)重心腦血管疾病者；(2)排除有嚴(yán)重的肝腎功能不全者；(3)排除凝血功能障礙者;(4)排除因精神疾病或意識(shí)障礙不能配合研究者；(5)排除有急性、慢性感染者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法概述 (1)甲狀腺單葉切除；(2)甲狀腺單葉次全切除；(3)甲狀腺單葉切除加峽部切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；(4)雙側(cè)甲狀腺加峽部全切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)中均進(jìn)行快速冰凍病理學(xué)檢查，如一側(cè)為惡性則采用(3)術(shù)式，如雙側(cè)為惡性則采用(4)術(shù)式。

1.3.2 對(duì)照組方法 行傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療，術(shù)前做好常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，予以患者氣管插管全身麻醉，取患者平臥位，協(xié)助患者頭部適當(dāng)后仰，對(duì)手術(shù)區(qū)進(jìn)行充分暴露，在患者胸骨切跡上2 cm做6～8 cm長橫弧形切口，對(duì)頸闊肌、頸深筋膜進(jìn)行切開分離，分離頸前肌群顯露甲狀腺，然后再對(duì)患者甲狀腺外層被膜進(jìn)行分離處理，根據(jù)患者病變情況行甲狀腺全切除或部分切除處理；術(shù)中行病變部位冷凍切片檢查，明確診斷結(jié)果，然后認(rèn)真檢查出血情況，并留置引流管，最后逐層縫合，關(guān)閉切口。

1.3.3 研究組方法 行腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)治療。術(shù)前做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備工作，行氣管插管全身麻醉，取患者平臥位，適當(dāng)后仰頭部，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行充分暴露；然后在患者胸骨切跡上切開長2 cm、深2 cm的橫切口，并將患者頸白線小心切開，同時(shí)在頸部帶狀肌下分離甲狀腺，然后以專屬拉鉤將皮瓣提起，向外側(cè)拉開帶狀肌，構(gòu)成充足的手術(shù)空間。然后插入腔鏡，并在超聲刀配合下對(duì)患者甲狀腺及其相關(guān)血管進(jìn)行分離，并以患者具體情況為依據(jù)行甲狀腺全切除或部分切除治療，術(shù)中行病變組織冷凍切片檢查，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行明確后，檢查是否有出血現(xiàn)象發(fā)生，若有出血現(xiàn)象需及時(shí)行止血處理，最后留置引流管、逐層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)兩組手術(shù)相關(guān)情況進(jìn)行比較，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間等；(2)對(duì)兩組患者術(shù)后24 h、48 h疼痛情況進(jìn)行比較，疼痛程度以視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)估，分值為0～10分，分值越高表示疼痛程度越嚴(yán)重[7]。(3)比較兩組手術(shù)前及術(shù)后24 h機(jī)體應(yīng)激相關(guān)血清水平變化情況，包括抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、C反應(yīng)蛋白(CPR)等指標(biāo)，分別在手術(shù)前后采集患者外周靜脈血3 mL,行離心處理，3 000 r/min,離心半徑15 cm,離心5 min，經(jīng)離心處理后以得到西門子公司全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光滿意測定儀及配套試劑盒進(jìn)行檢測；(4)統(tǒng)計(jì)分析兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括飲水嗆咳、聲音嘶啞、頸部感覺異常、皮下積液等；(5)對(duì)兩組手術(shù)滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比，以自制問卷調(diào)查表在患者出院前進(jìn)行評(píng)估，量表信度為0.843，量表滿分為100分，結(jié)果包括滿意(> 85分)、一般滿意(70～85分)及不滿意(< 70分)三項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；研究組術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，拔管時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛情況比較 研究組術(shù)后24 h、術(shù)后48 h評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛情況比較分)

2.3 兩組機(jī)體應(yīng)激相關(guān)血清變化情況比較 術(shù)前，兩組TgAb、CPR各指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后兩組患者各指標(biāo)水平均明顯變化，但研究組均優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組機(jī)體應(yīng)激相關(guān)血清變化情況比較

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較 與對(duì)照組比較，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較

2.5 兩組患者手術(shù)滿意度比較 研究組患者手術(shù)效果總滿意度為100.0%，其中滿意53例，一般滿意7例；對(duì)照組中不滿意25例，滿意1例，一般滿意34例，滿意度為58.3%；組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=92.850，P< 0.001)。

3 討論

無論是從治療的安全性或是從操作難度來看，傳統(tǒng)的開放性甲狀腺切除術(shù)均有較大的限制與不足[8-9]，臨床上仍需繼續(xù)開展更為合理有效的方式進(jìn)行治療[10-12]。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，甲狀腺外科手術(shù)中也逐漸開始引進(jìn)使用腔鏡，同時(shí)因腔鏡手術(shù)具有多方面的優(yōu)點(diǎn)而易于被患者接受，使得該術(shù)式逐漸在臨床上得到廣泛地推廣與應(yīng)用[13-14]。完全腔鏡下行甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù)已在臨床得到一定的推廣應(yīng)用，而腔鏡輔助甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù)的應(yīng)用范圍更廣。在本研究中研究組患者接受了腔鏡輔助甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù)，對(duì)照組是傳統(tǒng)開放性手術(shù)。本次研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)，且研究組患者術(shù)后24 h、術(shù)后48 h疼痛程度評(píng)分均低于對(duì)照組(P< 0.05)，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P< 0.05)；與丁科等[15]研究結(jié)果相符，提示相對(duì)于開放性手術(shù)而言，腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)對(duì)于患者機(jī)體的損傷程度更小，能夠減少術(shù)中出血量、減輕患者術(shù)后疼痛感，并可減少并發(fā)癥發(fā)生。分析其原因主要有下述幾點(diǎn)：(1)腔鏡具有放大作用，能夠有效放大圖像，有利于操作者更為清晰的對(duì)患者機(jī)體組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，尤其是對(duì)于細(xì)小的神經(jīng)血管都可放大觀察，從而可提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)度，減少對(duì)周圍組織、神經(jīng)的損傷，從而可有效減輕患者術(shù)后疼痛感、減少并發(fā)癥發(fā)生。(2)腔鏡手術(shù)能夠有效減少對(duì)患者頸部皮膚神經(jīng)的創(chuàng)傷，從而可達(dá)到降低患者不適感、促進(jìn)患者術(shù)后頸部活動(dòng)恢復(fù)的效果，對(duì)縮短患者住院時(shí)間有重要幫助。(3)腔鏡手術(shù)術(shù)中配合使用超聲刀行無血切斷血管處理，可有效避免傷口內(nèi)組織結(jié)構(gòu)被血液污染，這對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有重要意義。(4)腔鏡手術(shù)無須切開患者頸部，只需在胸壁、口腔或腋窩部位做適當(dāng)?shù)男∏锌诒憧蛇M(jìn)行手術(shù)操作，切口小而隱蔽，能夠避免術(shù)后形成明顯瘢痕，美觀度更好，更符合患者對(duì)美觀度的要求。本次研究結(jié)果顯示研究組患者對(duì)手術(shù)效果的滿意度明顯高于對(duì)照組(P< 0.05)，也證實(shí)了這一點(diǎn)。(5)手術(shù)創(chuàng)傷小也可顯著減輕對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響，CRP在炎性反應(yīng)開始數(shù)小時(shí)就升高，48 h即可達(dá)峰值，隨著病變的改善，CRP水平可逐漸降至正常水平[16-17]。因此，CRP檢測通常被作為臨床上觀察機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)狀況的重要參考指標(biāo)。TgAb屬于抗甲狀腺細(xì)胞內(nèi)多種組織成分的抗體，在致病因素作用下，甲狀腺球蛋白從甲狀腺濾泡內(nèi)溢入血液，則可作為抗原產(chǎn)生對(duì)甲狀腺自身免疫反應(yīng)的抗體，此抗體是甲狀腺疾病中首先發(fā)現(xiàn)的自身抗體具有高度特異性，故而臨床上也多將其作為反映患者病情的重要參考標(biāo)準(zhǔn)[18]，本次研究結(jié)果顯示術(shù)前，組間比較TgAb、CPR各指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后兩組患者各指標(biāo)水平均明顯改善，但研究組均優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)；與薛世航等[19]研究結(jié)果相符，提示腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)可減少對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響。

綜上所述，腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)疾病患者中有較高的應(yīng)用價(jià)值，可減少手術(shù)給機(jī)體造成的創(chuàng)傷及影響，對(duì)于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生有重要意義，同時(shí)還可滿足患者對(duì)美觀度的需求。