鄭昌志，燕雯雯，羅寅亮，束永兵

安徽省六安市中醫(yī)院腎病科，六安 237006

維持性血液透析是目前治療終末期腎病的主要治療方法之一，雖然目前維持性血液透析的應(yīng)用較為成熟和普遍，能有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，但是部分患者在透析過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對(duì)患者的預(yù)后和生活質(zhì)量產(chǎn)生了較大影響[1-2]。其中心房顫動(dòng)是維持性血液透析患者常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型之一，在多個(gè)臨床研究中顯示，維持性血液透析患者中心房顫動(dòng)發(fā)生率為2.8%～27.0%，其發(fā)病率相對(duì)一般人群較高[3-4]。心房顫動(dòng)的發(fā)生增加患者腦卒中發(fā)生的概率，進(jìn)而增加疾病的致殘率及致死率，因維持性血液透析患者在預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物時(shí)會(huì)增加機(jī)體出血風(fēng)險(xiǎn)，給腦卒中的預(yù)防帶來(lái)困難[5-6]。因此有學(xué)者提出及早地識(shí)別心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素，及時(shí)給予干預(yù)能夠降低心房顫動(dòng)的發(fā)生，也會(huì)降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前關(guān)于維持性血液透析新發(fā)心房顫動(dòng)的研究較少[7]?；诖?，本次研究探討維持性血液透析患者新發(fā)透析相關(guān)性心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)因素，為早期識(shí)別和預(yù)測(cè)新發(fā)透析相關(guān)性心房顫動(dòng)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析的方法，選取2016年1月至2019年1月在我院接受維持性血液透析的276例患者病歷資料。所有患者按照是否合并新發(fā)心房顫動(dòng)分為心房顫動(dòng)組(32例)和非心房顫動(dòng)組(244例)。兩組患者在性別、吸煙史、飲酒史、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病史、糖尿病病史等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合維持性血液透析標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③長(zhǎng)期在我院接受維持性血液透析；④既往無(wú)心房顫動(dòng)等心律失常；⑤甲狀腺功能正常；⑥新發(fā)心房顫動(dòng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心房顫動(dòng)病史；②臨床資料缺失；③維持性血液透析不規(guī)律；④合并急性冠脈綜合征、心臟瓣膜病以及器質(zhì)性心臟?。虎菁谞钕俟δ芸哼M(jìn)。所有患者在治療時(shí)均簽署知情同意書(shū)，該研究有關(guān)倫理問(wèn)題已經(jīng)呈報(bào)到我院倫理委員會(huì)獲批。

1.3 方法 指定我科室兩名醫(yī)生負(fù)責(zé)資料的收集與核對(duì)，由心內(nèi)科一名副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者治療期間心電圖進(jìn)行核實(shí)診斷。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料對(duì)比 兩組年齡、心力衰竭、冠心病、室間隔厚度、透析血流量、C反應(yīng)蛋白、透析時(shí)間、血B型鈉尿肽方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 維持性血液透析患者新發(fā)透析相關(guān)性心房顫動(dòng)的單因素分析 單因素logistic回歸分析顯示，年齡、心力衰竭、冠心病、右心房?jī)?nèi)徑、左心房?jī)?nèi)徑、室間隔厚度、透析血流量、C反應(yīng)蛋白是維持性血液透析患者新發(fā)透析相關(guān)性心房顫動(dòng)的因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 維持性血液透析患者新發(fā)透析相關(guān)性心房顫動(dòng)的單因素logistic回歸分析結(jié)果

2.3 維持性血液透析患者新發(fā)透析相關(guān)性心房顫動(dòng)的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、心力衰竭、室間隔厚度、C反應(yīng)蛋白是維持性血液透析患者新發(fā)透析相關(guān)性心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05),見(jiàn)表3。

表3 維持性血液透析患者新發(fā)透析相關(guān)性心房顫動(dòng)多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.4 危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)維持性血液透析患者發(fā)生心房顫動(dòng)的ROC曲線 對(duì)年齡、心力衰竭、室間隔厚度、C反應(yīng)蛋白預(yù)測(cè)維持性血液透析患者發(fā)生心房顫動(dòng)繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，室間隔厚度預(yù)測(cè)曲線下面積最大，為0.819，最佳臨界值為12.20 mm時(shí)，敏感度為87.50%，特異度為51.79%,見(jiàn)表4。

表4 危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)維持性血液透析患者發(fā)生心房顫動(dòng)的ROC曲線

3 討論

心房顫動(dòng)是維持性血液透析患者的一種常見(jiàn)的心律失常，其患病率比一般人群要高得多。國(guó)外大量的隊(duì)列和橫斷面研究均提示血液透析患者的心房顫動(dòng)患病率在2.8%～27.0%之間，我國(guó)這類(lèi)臨床的報(bào)道相對(duì)較少，了解血液透析患者發(fā)生心房顫動(dòng)的情況，可以作為預(yù)防患者發(fā)生心房顫動(dòng)以及采取進(jìn)一步的治療提供一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。本次研究logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡越大、出現(xiàn)心力衰竭、室間隔厚度增加、C反應(yīng)蛋白升高是維持性血液透析患者發(fā)生透析相關(guān)性心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素，其中室間隔厚度增加的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。

心房顫動(dòng)在臨床上主要表現(xiàn)心率過(guò)快且跳動(dòng)不規(guī)則，心房顫動(dòng)時(shí)最高心率可以達(dá)到300～600次/min，導(dǎo)致心房收縮能力喪失，進(jìn)而使心房?jī)?nèi)的血液瘀滯容易形成血栓，形成的血栓則會(huì)隨著血液流動(dòng)至全身各個(gè)部位，導(dǎo)致機(jī)體血管栓塞，到腦部時(shí)會(huì)引起腦卒中[8]。在合并維持行血液透析患者中，其心房顫動(dòng)的發(fā)病率也明顯增加，不僅給患者本身帶來(lái)不利影響，同時(shí)還對(duì)血液透析過(guò)程增加了風(fēng)險(xiǎn)[9]。心房顫動(dòng)的治療中多采取預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物，但在維持性血液透析患者中，抗凝藥物的使用給透析帶來(lái)了極大的風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床上也在不斷探索有效、安全的用藥方案[10]。

在維持性血液透析患者中，發(fā)生心房顫動(dòng)的機(jī)制較為復(fù)雜，患者自身因?yàn)槿萘控?fù)荷增加以及神經(jīng)激素分泌的異常，致使患者心房以及心室內(nèi)容量負(fù)荷壓力增加，進(jìn)而導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和生物電生理的變化，促進(jìn)心房顫動(dòng)的發(fā)生[11]。同時(shí)，炎癥以及氧化應(yīng)激在心房顫動(dòng)的發(fā)生中起到重要作用，有研究[12]顯示心房顫動(dòng)患者中存在明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、心肌細(xì)胞纖維化等。動(dòng)物研究顯示慢性心房顫動(dòng)中伴有炎性反應(yīng)增加、脂肪分解增加以及心肌細(xì)胞纖維化。在維持性血液透析患者中氧化應(yīng)激程度增加，與自身氧化物質(zhì)增多以及抗氧化物質(zhì)的合成降低有關(guān)。

本次研究在維持性血液透析患者中，透析相關(guān)性心房顫動(dòng)發(fā)生率為11.59%。與多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[13-14]。logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、心力衰竭、室間隔厚度、C反應(yīng)蛋白是維持性血液透析患者發(fā)生透析相關(guān)性心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素。K?nigsbrügge等[15]研究顯示，性別和臨床參數(shù)是維持性血液透析患者發(fā)生心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素。杜濤[16]研究則顯示，冠心病、透析以及血磷是老年腎病新發(fā)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素。與本次結(jié)果有差別。分析原因可能為各個(gè)研究的目的和實(shí)驗(yàn)對(duì)象不同，導(dǎo)致結(jié)果不一致，也有可能為樣本量較少導(dǎo)致。既往研究[17-18]也提示，年齡的增加會(huì)導(dǎo)致人群發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)提高，對(duì)于高年齡維持性血液透析患者，其發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)則進(jìn)一步增加。對(duì)于合并心力衰竭患者，其已經(jīng)提示心臟結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，而心力衰竭也會(huì)導(dǎo)致心房?jī)?nèi)壓力增加和血液瘀滯增多，進(jìn)而增加心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。室間隔厚度是反映心臟結(jié)構(gòu)的指標(biāo)之一，心臟結(jié)構(gòu)的變化導(dǎo)致生理功能發(fā)生變化，導(dǎo)致心臟電生理變化，增加了發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。C反應(yīng)蛋白是主要的炎性指標(biāo)之一，能夠有效反映機(jī)體的炎癥水平，Seefried等[19]研究提示，C反應(yīng)蛋白是影響心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素。

在年齡、心力衰竭、室間隔厚度、C反應(yīng)蛋白預(yù)測(cè)維持性血液透析患者發(fā)生透析相關(guān)性心房顫動(dòng)的價(jià)值判斷中，幾個(gè)因素均具有一定價(jià)值，其中室間隔厚度預(yù)測(cè)價(jià)值最高。而于海波等[20]研究中顯示，年齡、透析方式、透析中血流量以及左心房?jī)?nèi)徑均能夠預(yù)測(cè)維持性血液透析患者發(fā)生心房顫動(dòng)，其中透析中血流量預(yù)測(cè)價(jià)值最高，結(jié)果有差異，考慮可能為樣本選擇性偏倚導(dǎo)致。

綜上所述，在維持性血液透析患者中，年齡越大、發(fā)生心力衰竭、室間隔厚度增加、C反應(yīng)蛋白升高是新發(fā)透析相關(guān)性心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)因素，年齡、心力衰竭、室間隔厚度、C反應(yīng)蛋白在預(yù)測(cè)新發(fā)透析相關(guān)性心房顫動(dòng)中均具有一定價(jià)值，其中室間隔厚度預(yù)測(cè)價(jià)值最高。