唐甜甜，董建全，于世林，王敏，馬娜敏，彭詩(shī)潔，張翼，耿亞輝

北京老年醫(yī)院,a 內(nèi)分泌科，b 教育處，北京100095

甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱甲減)是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征，主要分為臨床甲減和亞臨床甲減。根據(jù)2010年我國(guó)十城市甲狀腺疾病患病率調(diào)查，甲減的患病率為17.8%，其中亞臨床甲減患病率為16.7%[1]，且隨著年齡的增長(zhǎng)，甲減的患病率呈上升趨勢(shì)[2]。亞臨床甲減患者的血脂水平[3]、舒張壓水平[4]以及同型半胱氨酸水平[5]均較健康人群升高，而血脂異常以及同型半胱氨酸水平升高均是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究旨在觀察亞臨床甲減對(duì)老年腔隙性腦梗死患者血脂代謝及同型半胱氨酸的影響，以期對(duì)此類患者的提供更全面、更合理的臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2018年10月至2019年10月我院卒中科收治的老年(年齡≥65歲)腔隙性腦梗死住院患者，從中選取亞臨床甲減合并腔隙性腦梗死患者80例作為觀察組(亞甲減合并腔隙性腦梗死組)，另選甲狀腺功能正常的80例腔隙性腦梗死患者作為對(duì)照組(單純腔隙性腦梗死組)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 亞臨床甲減的診斷符合《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：促甲狀腺激素(TSH)大于正常上限(我院規(guī)定的TSH上限為4.34 μIU/mL)而游離T3和游離T4正常。高膽固醇血癥和高三酰甘油血癥的診斷符合2019年的《血脂異?；鶎釉\療指南》，高同型半胱氨酸血癥的診斷符合《高同型半胱氨酸血癥的發(fā)生機(jī)制及其病理生理學(xué)意義》的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或磁共振掃描證實(shí)存在腔隙性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有明確的甲狀腺功能亢進(jìn)或減低病史，或正在服用胺碘酮等影響甲狀腺功能的藥物；(2)合并有其他類型的腦梗死和(或)腦出血；(3)合并全身慢性消耗性疾病、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良或急慢性感染；(4)近期服用過(guò)他汀、葉酸或維生素B12等藥物者；(5)家族性高膽固醇血癥或家族性高同型半脫氨酸血癥病史者。

1.4 方法 分析兩組患者的臨床資料，比較兩組患者的以下指標(biāo)：總膽固醇水平(TC)、低密度脂蛋白膽固醇水平(LDL-C)、三酰甘油水平(TG)、高密度膽固醇水平(HDL-C)和血清同型半胱氨酸(Hcy)水平。同時(shí)收集兩組患者的年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥等合并癥的比例情況，對(duì)基線資料及合并癥比例進(jìn)行比較。甲狀腺功能采用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，各項(xiàng)血脂指標(biāo)采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，Hcy采用ELISA法測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和疾病譜比較 與對(duì)照組比較，觀察組高血壓和糖尿病的患病比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均< 0.05)；兩組患者高膽固醇血癥和三酰甘油血癥的患病比例相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組高同型半胱氨酸血癥的患病比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。兩組患者的年齡、性別、是否抽煙等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者的一般資料及疾病譜比較

2.2 血脂及同型半胱氨酸水平比較 兩組總膽固醇水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組TG和LDL-C水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；觀察組HDL-C明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組血同型半胱氨酸水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者的血脂及同型半胱氨酸水平比較

2.3 亞臨床甲減與腔隙性腦梗患者并發(fā)高同型半胱氨酸血癥的相關(guān)性 將表2中兩組有差異的血脂指標(biāo)以及是否亞甲減作為自變量，以是否發(fā)生高同型半胱氨酸血癥作為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果如表3所示，亞臨床甲減是高同型半胱氨酸血癥的危險(xiǎn)因素(OR=2.301，95%CI:1.239～6.076，P=0.017)。

表3 高同型半胱氨酸血癥的多因素logistic回歸分析

3 討論

Zha等[8]研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減患者的脂質(zhì)過(guò)氧化作用及血清LDL-C 水平均比甲狀腺功能正常者高，本研究結(jié)果證實(shí)，雖然觀察組和對(duì)照組高脂血癥的患病比例相當(dāng)，但合并亞臨床甲減后的腔隙性腦梗死人群TG和LDL-C的整體水平明顯偏高，提示亞臨床甲減可能對(duì)腔隙性腦梗死患者的TG和LDL-C的代謝產(chǎn)生不良影響，這可能與亞甲減減弱TG和LDL-C的清除效率有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)合并亞臨床甲減明顯降低了血HDL-C的水平，進(jìn)一步證明合并亞臨床甲減可能從兩方面加重腔隙性腦梗死患者的血脂代謝紊亂，一方面升高有害脂蛋白水平，而另一方面則降低保護(hù)性脂蛋白的水平，該血脂譜的變化趨勢(shì)也與Ichiki等[9]在臨床甲減人群中所作研究得出的結(jié)論一致。臨床甲減和亞臨床甲減的共同點(diǎn)是TSH水平的異常，據(jù)此可以推斷，影響血脂代謝更密切的可能是TSH而非甲狀腺激素水平[10]，具體機(jī)制可能需要未來(lái)更多的基礎(chǔ)研究加以探討。

高同型半胱氨酸血癥與心腦血管疾病、認(rèn)知障礙和骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折密切相關(guān)。血中Hcy水平升高可增加患阿爾茨海默病、帕金森病相關(guān)性認(rèn)知功能障礙及老年性骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，降低高同型半胱氨酸血癥患者的Hcy可有效降低缺血性心臟病、中風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。Hcy作為蛋氨酸的代謝產(chǎn)物，是葉酸循環(huán)中的關(guān)鍵中間產(chǎn)物。甲狀腺功能減退可引起Hcy水平增高[13]，但具體機(jī)制尚不明確。本研究表明合并亞臨床甲減組Hcy的水平更高，可能的原因包括：(1)亞臨床甲減患者的代謝率減慢，胃酸分泌減少，胃腸吸收功能減弱，故維生素B12及葉酸吸收障礙，導(dǎo)致機(jī)體甲基化反應(yīng)受限，影響蛋氨酸合成，其中間代謝產(chǎn)物Hcy會(huì)在體內(nèi)出現(xiàn)積蓄；(2)亞臨床甲減患者的體內(nèi)氧化代謝緩慢，四氫葉酸還原酶活性降低，阻礙甲基化反應(yīng)及蛋氨酸合成，也可導(dǎo)致Hcy升高。與臨床甲減患者的研究發(fā)現(xiàn)[10]相一致，據(jù)此推斷，亞甲減影響Hcy的水平可能更多的依賴TSH而非甲狀腺激素水平。本研究還發(fā)現(xiàn)合并亞臨床甲減組高同型半胱氨酸血癥的患病比例明顯升高，多元logistic回歸分析提示合并亞臨床甲減是高同型半胱氨酸血癥的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步說(shuō)明亞臨床甲減可獨(dú)立于其他因素使老年腔隙性腦梗死患者并發(fā)高同型半胱氨酸血癥的概率增加。

本研究還發(fā)現(xiàn)合并亞臨床甲減組腔隙性腦梗死患者的高血壓及糖尿病的患病比例均更高，表明亞臨床甲減對(duì)腔隙性腦梗死患者的血壓及血糖均產(chǎn)生不良影響，有研究[14-15]證實(shí)這一點(diǎn)。但部分研究[16-17]結(jié)論與之相反，認(rèn)為亞甲減合并糖尿病患者的血糖水平低于單純糖尿病組，這可能與研究人群不同有很大關(guān)系，還需要更多的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。

綜上所述，亞臨床甲狀腺功能減退可嚴(yán)重影響腔隙性腦梗死患者的血脂譜、同型半胱氨酸水平甚至血壓、血糖等。臨床上需要對(duì)腔隙性腦梗死患者進(jìn)行甲狀腺功能的檢測(cè)，以便及時(shí)干預(yù)危險(xiǎn)因素，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，為疾病的綜合防治提供指導(dǎo)。