陳寅欽，駱新波，左海梅，江永富

（廣州南方醫(yī)院太和分院，廣東 廣州 510545）

糖尿病是一種發(fā)病率較高的慢性代謝性疾病。該病患者的臨床特征主要為血糖水平慢性升高。患者罹患糖尿病后，可導(dǎo)致其眼部、心臟、腎臟、血管及神經(jīng)等出現(xiàn)慢性損傷或功能障礙。糖尿病足是糖尿病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病足患者的人數(shù)約占糖尿病并發(fā)癥患者總數(shù)的8%。糖尿病足患者的足部易發(fā)生不同程度的潰瘍，致使其足部的微血管和周?chē)窠?jīng)出現(xiàn)功能障礙，足部動(dòng)脈發(fā)生硬化閉塞，從而影響其正常活動(dòng)，病情嚴(yán)重者甚至需要截肢[1]。為此，臨床上需為糖尿病足患者提供有效的治療方案，以防止其病情惡化。脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)是一種微血管再生術(shù)。該術(shù)式通過(guò)緩慢持續(xù)的牽張力刺激，促進(jìn)局部骨骼、軟組織和血管的再生及再通，改善組織的微循環(huán)，恢復(fù)肢體的供血與供氧，進(jìn)而加快創(chuàng)面愈合。本文對(duì)在廣州南方醫(yī)院太和分院接受治療的60例糖尿病足患者進(jìn)行研究，旨在分析用脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)對(duì)糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年3月至2020年3月期間廣州南方醫(yī)院太和分院收治的60例糖尿病足潰瘍患者作為研究對(duì)象。在這60例患者中，有男性患者34例，女性患者26例；其平均年齡為（60.24±2.53）歲；其平均病程為（14.53±1.41）年；其中瓦格納糖尿病足分級(jí)為3級(jí)和4級(jí)的患者分別有25例及35例。對(duì)這60例患者進(jìn)行CT血管造影檢查的結(jié)果顯示，其足部動(dòng)脈閉塞，無(wú)側(cè)支循環(huán)。

1.2 方法

術(shù)前，對(duì)這60例患者的健康情況及其對(duì)手術(shù)的耐受性進(jìn)行評(píng)估，定時(shí)為其檢測(cè)血糖，確保其血糖水平處于穩(wěn)定狀態(tài)。提取患者潰瘍處的分泌物，并對(duì)分泌物樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果使用抗生素對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的抗感染治療。為改善患者足部動(dòng)脈的血流情況，可適當(dāng)對(duì)其使用抗凝藥物進(jìn)行治療。對(duì)這60例患者進(jìn)行脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)的方法為：1）協(xié)助患者取仰臥位，對(duì)其進(jìn)行全身麻醉并清理患足的潰瘍處。2）在患者患肢脛骨中部的內(nèi)側(cè)做一個(gè)長(zhǎng)約10 cm的切口。依次切開(kāi)其皮膚、淺筋膜及深筋膜，并充分暴露其脛骨骨膜。沿脛骨內(nèi)側(cè)端分離骨膜，在脛骨前嵴后方確定骨窗位置，骨窗的尺寸為2 cm×8 cm。3）在骨窗內(nèi)置入2枚長(zhǎng)度為2 mm的半螺紋釘，并沿著骨窗界限進(jìn)行間斷打孔，然后使用擺鋸搬移骨塊。在骨窗近端及遠(yuǎn)端的脛骨上分別置入1枚長(zhǎng)度為3 mm的外固定針，并安裝外固定架。4）逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療。術(shù)后第5 d，對(duì)患者進(jìn)行橫向骨搬運(yùn)操作。每天搬運(yùn)1 mm，分3～4次完成，連續(xù)搬運(yùn)15 d。然后再進(jìn)行逆向橫向骨搬運(yùn)，操作過(guò)程及搬運(yùn)時(shí)間與之前的操作相同，操作者需嚴(yán)格控制搬運(yùn)的力度、速度及距離。兩次搬運(yùn)時(shí)間共30 d，在此期間，醫(yī)護(hù)人員需定時(shí)對(duì)切口進(jìn)行消毒，并密切關(guān)注患者的血糖水平、骨窗的復(fù)位及愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察這60例患者患肢的恢復(fù)情況、踝肱指數(shù)、足部皮溫及VAS的評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本次研究的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后，對(duì)這60例患者進(jìn)行CT血管造影檢查的結(jié)果顯示，其患肢的側(cè)支循環(huán)形成，下肢淺動(dòng)脈增多、變粗且交織成網(wǎng)。在進(jìn)行骨搬運(yùn)期間，釘?shù)揽诔霈F(xiàn)輕微滲液、紅腫的患者有4例，經(jīng)針對(duì)性用藥治療后，其感染癥狀消失且未影響治療進(jìn)程；發(fā)生釘?shù)乐疽夯幕颊哂?例，但未進(jìn)行特殊處理，自行結(jié)痂。與治療前相比，這60例患者治療后其踝肱指數(shù)及足部皮溫均更高，其VAS的評(píng)分更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 這60例患者的踝肱指數(shù)、足部皮溫及VAS的評(píng)分（±s ）

表1 這60例患者的踝肱指數(shù)、足部皮溫及VAS的評(píng)分（±s ）

時(shí)間 例數(shù) 踝肱指數(shù) 足部皮溫（℃） VAS的評(píng)分（分）治療前 60 0.59±0.12 26.74±3.85 4.78±0.57治療后 60 0.78±0.09 31.41±3.96 1.85±0.18 t值 5.26 5.82 5.58 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

糖尿病可導(dǎo)致患者發(fā)生諸多并發(fā)癥，糖尿病足是其中之一。糖尿病足主要由下肢血管病變及神經(jīng)病變共同作用所致。糖尿病足患者的足部易發(fā)生不同程度的潰瘍，且會(huì)累及足部的深部組織。該病的治療難度較大且患者的病情遷延難愈。臨床上對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行保守治療的效果并不理想，多數(shù)患者存在截趾或截肢的現(xiàn)象，其身心健康及生活質(zhì)量均受到嚴(yán)重影響。相關(guān)的調(diào)查研究顯示，臨床上常見(jiàn)的糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，單純神經(jīng)型糖尿病足相對(duì)較少[2]。與保守治療相比，目前臨床上更傾向于通過(guò)重建下肢血流的方式治療糖尿病足。該方法對(duì)瓦格納糖尿病足分級(jí)為3級(jí)和4級(jí)患者尤為重要，因?yàn)檫@兩個(gè)級(jí)別患者的病情已經(jīng)較為嚴(yán)重，藥物治療見(jiàn)效較慢且效果不穩(wěn)定，易使其錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。與普通下肢動(dòng)脈硬化閉塞累及大、中動(dòng)脈不同，糖尿病足潰瘍患者的下肢動(dòng)脈病變呈階段性分布，從而使其更容易累及腓動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈等膝下動(dòng)脈[3]。上述膝下動(dòng)脈的直徑較小，血管難以得到充分?jǐn)U張，且形成的斑塊質(zhì)地更加堅(jiān)硬。因膝下動(dòng)脈的動(dòng)脈壓較小，即使血管得到擴(kuò)張也容易再次形成血栓造成閉塞，引起足部血管微循環(huán)障礙，致使局部組織缺乏營(yíng)養(yǎng)，最終導(dǎo)致潰瘍處久不愈合。目前，臨床上重建下肢血供的術(shù)式主要包括動(dòng)脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮腔管成形術(shù)聯(lián)合支架植入術(shù)及經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)等，但上述術(shù)式在糖尿病足潰瘍治療中的應(yīng)用效果并不理想。20世紀(jì)六十年代，Ilizarov教授提出了“牽張組織再生”的生物學(xué)理論。該生物學(xué)理論認(rèn)為，生物組織受到緩慢、持續(xù)牽伸后可產(chǎn)生一定的張力，該張力可刺激生物組織的活躍生長(zhǎng)，利于生物組織再生。根據(jù)上述理論，Ilizarov教授進(jìn)一步設(shè)計(jì)出一系列的外固定器械，且提出了相應(yīng)的操作流程，并在臨床應(yīng)用中逐漸進(jìn)行改良[4]。大量的動(dòng)物試驗(yàn)及臨床研究表明，牽引可促進(jìn)骨痂及周?chē)浗M織生成新的血管，增加功能性毛細(xì)血管的數(shù)量，使血液流量進(jìn)行再分布。在此基礎(chǔ)上，局部組織的供血得到提高，靜脈回流也可得到顯著改善。本研究中使用的脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)是一種下肢血流重建術(shù)，以Ilizarov教授提出的“張力-應(yīng)力法則”為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)而成。該術(shù)式通過(guò)對(duì)糖尿病足潰瘍患者脛骨干部的骨窗施加緩慢、持續(xù)的牽引來(lái)刺激骨窗周?chē)M織的再生，幫助骨窗及遠(yuǎn)端微血管網(wǎng)實(shí)施重建，改善遠(yuǎn)端組織缺氧、缺血的現(xiàn)象，進(jìn)而可從內(nèi)部解決糖尿病足引起的神經(jīng)病變和組織缺血性壞死的問(wèn)題[5]。糖尿病足潰瘍的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，因此，臨床上在對(duì)該病患者進(jìn)行治療時(shí)需與內(nèi)分泌科、血管外科等科室協(xié)同合作，以便對(duì)其進(jìn)行更完善的治療。需要注意的是，操作者在切開(kāi)皮膚前需定位進(jìn)針點(diǎn)，并預(yù)裝外固定架，以免脛骨開(kāi)窗后外固定架調(diào)整困難。此外，操作者應(yīng)銳性切開(kāi)骨膜并將骨膜完整掀起，在脛骨完成開(kāi)窗后再將骨膜縫合，完整的骨膜可為骨窗提供充足的血供，便于骨骼愈合。在圍手術(shù)期，醫(yī)護(hù)人員務(wù)必要控制好患者的血壓水平，以免影響其手術(shù)進(jìn)程及臨床療效。受外固定架的影響，患者術(shù)后的日常生活可受到一定的影響。為此，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，以提高其對(duì)自身病情的重視度及對(duì)護(hù)理服務(wù)的依從性。此外，醫(yī)護(hù)人員還需密切關(guān)注患者的心理變化，積極協(xié)助其調(diào)整術(shù)后的心理狀態(tài)，以幫助其樹(shù)立起治愈疾病的信心，強(qiáng)化其遵醫(yī)行為。醫(yī)護(hù)人員告知患者在進(jìn)行骨搬運(yùn)期間注意安全，避免摔倒。叮囑其遵醫(yī)囑定期來(lái)院復(fù)查，以便醫(yī)生及時(shí)了解其恢復(fù)情況。術(shù)后，操作者使用CT血管造影對(duì)患者的患肢進(jìn)行檢查，這可能是因?yàn)镃T血管造影能夠在不對(duì)患者造成創(chuàng)傷的情況下清楚的顯示其腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈管腔的內(nèi)徑距離及血流量情況，有利于臨床醫(yī)生判定其術(shù)后的恢復(fù)情況。本次研究的結(jié)果證實(shí)，用脛骨橫向骨搬運(yùn)術(shù)對(duì)糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行治療的效果確切，可有效地改善其各項(xiàng)臨床癥狀。