卞彩茹 唐 夢 謝苑芳 金遠林

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)又稱為退化性膝關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞和骨質(zhì)增生為特征，多見于中老年人尤其是絕經(jīng)期女性[1,2]，發(fā)病后表現(xiàn)為長期疼痛，步行艱難，嚴重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段治療KOA主要包括鎮(zhèn)痛劑、激素注射、關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)腔穿刺等手段，但治療成本高且療效不顯著。前期筆者所在課題組[3]已臨床觀察刺絡(luò)藥物罐聯(lián)合烏麻膏治療KOA取得較好療效。為進一步系統(tǒng)深入探討其臨床療效和可能作用機制，本研究在前期臨床觀察基礎(chǔ)上，探討刺絡(luò)藥物罐聯(lián)合烏麻膏治療KOA臨床療效及對其外周血致炎相關(guān)因子的影響，現(xiàn)將其相關(guān)研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月—2019年12月深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科診斷為KOA的患者72例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組36例。治療組年齡51～77歲，平均年齡(61.14±5.58)歲；男12例，女24例；病程最短2 d，最長17年。對照組年齡53～76歲，平均年齡(61.22±5.12)歲；男11例，女25例；病程最短3 d，最長16年。最終，治療組脫落1例，實際完成35例；對照組脫落2例，實際完成34例。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[4]的KOA的診斷標準制定：①近1個月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片結(jié)果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)緣骨贅形成，軟骨下骨硬化或(和)囊變；③關(guān)節(jié)液黏性透明，檢查發(fā)現(xiàn)白細胞(WBC)<2000個/ml；④年齡在40歲以上；⑤活動時感覺有骨摩擦音；⑥晨僵時間短于30 min。具備上述①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥均可確定診斷。

1.3 納入與排除標準納入標準：符合診斷標準；1個月內(nèi)未接受其他針對KOA的中西醫(yī)藥物；知情了解本研究，并簽署知情同意書。排除標準：嚴重膝關(guān)節(jié)功能障礙并有手術(shù)指征者；急性關(guān)節(jié)損傷或合并有其他骨性疾病如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；伴有嚴重危及生命的心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等疾??；妊娠期及哺乳期婦女；精神病患者；依從性可能較差者。

1.4 方法

1.4.1 對照組采用常規(guī)電針治療。針刺取穴：足三里(患側(cè))、血海(患側(cè))、內(nèi)外膝眼(患側(cè))、陽陵泉(患側(cè))、梁丘(患側(cè))。操作：常規(guī)穴位局部消毒后，采用0.25 mm×40 mm毫針直刺，行提插捻轉(zhuǎn)得氣后，連接G6805-1型電針儀，選用連續(xù)波，頻率2 Hz，電流強度以患者能夠忍受為度，留針30 min。每周一至周五進行治療，5次為一個療程，連續(xù)干預(yù)3個療程。

1.4.2 治療組采用刺絡(luò)藥物罐聯(lián)合烏麻膏治療。選取部位：膝關(guān)節(jié)及周圍較明顯的1處或多處痛點。操作：將特制的細長竹罐放入盛有五倍子等數(shù)味中藥的水中進行煮沸。采用一次性特制放血針快速點刺選取的痛點數(shù)次，皮膚呈現(xiàn)少量出血點。用夾子將煮沸的藥罐快速冷卻后放置在出血點處，留罐10 min。取罐后局部予碘伏消毒，每3 d操作一次。局部外敷烏麻膏(由桂枝、麻黃、乳香、沒藥、當(dāng)歸、冰片等10味中藥熬制而成的黑色軟膏)，每次貼敷6 h，每天1次，此為一個療程，臨床共觀察5個療程。

1.5 觀察指標血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)和基質(zhì)金屬蛋白酶-13(MMP-13)檢測：2組于治療前后抽取靜脈血4 ml，離心分離血清，-80 ℃冰箱保存。檢測時嚴格遵照酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELESA)檢測試劑盒說明書流程測定血TNF-α、MMP-3和MMP-13水平。情緒評分(Emotional Scale，ES)：采用VAS尺進行評定。其中，“最佳情緒”記為0分，而“最差情緒”記為10分。具體評估標準如下。0～2分：面容安靜，情緒良好，且應(yīng)答自如；3～5分：一般安靜，面容淡漠，且指令應(yīng)答；5～8分：輕度痛苦面容，情緒焦慮或抑郁，勉強應(yīng)答；8～10分：強迫體位，痛苦面容，呻吟不止，無法應(yīng)答[5]?，F(xiàn)有疼痛強度(Present Pain Intensity，PPI)：根據(jù)患者自我疼痛程度描述來評判分數(shù)，分為6級。其中，0分為無痛，1分為有輕度不適感，2分為有不適感，3分為有難受感，4分為有可怕的疼痛，5分為疼痛劇烈難忍[6]。中醫(yī)癥狀與體征分級量化表評分：量化表由1個主癥和2個次癥組成。其中，膝關(guān)節(jié)疼痛為主癥: 無癥狀記為0分，輕微癥狀記為2分，中等癥狀記為4分，嚴重則記為6分。垂直上下樓梯活動和水平地面行走為次癥：正常為0分，輕微困難記為1分，中等困難記為2分，嚴重困難記為3分[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后血清TNF-α、MMP-3和MMP-13水平比較2組治療前其外周血TNF-α、MMP-3和MMP-13水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者外周血TNF-α、MMP-3和MMP-13水平均明顯下降，且治療組TNF-α、MMP-3和MMP-13水平均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后血清TNF-α、MMP-3和MMP-13水平比較 (例，

2.2 2組患者治療前后ES評分、PPI和中醫(yī)癥狀與體征分級量化表評分比較2組治療前其ES評分、PPI和中醫(yī)癥狀與體征分級量化表評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者ES評分、PPI和中醫(yī)癥狀與體征分級量化表評分均明顯下降，且治療組ES評分、PPI和中醫(yī)癥狀與體征分級量化表評分均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后ES評分、PPI和中醫(yī)癥狀與體征分級量化表評分比較 (例，

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，KOA的發(fā)病機制非常復(fù)雜，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)功能退變、軟骨損害和骨關(guān)節(jié)面周圍新骨形成[8]，可出現(xiàn)軟骨下骨暴露和不可逆性關(guān)節(jié)功能障礙，最終需接受關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)費用昂貴，創(chuàng)傷較大，患者接受程度較低。因此，如何在發(fā)病早期盡快有效干預(yù)，改善患者的生活質(zhì)量成為治療的關(guān)鍵。目前多數(shù)學(xué)者認為其發(fā)病與炎癥介質(zhì)和細胞因子如TNF-α、MMP-3、MMP-13等的致病機制相關(guān)[9,10]。正常的關(guān)節(jié)軟骨成分包括軟骨細胞及細胞外基質(zhì)，而細胞外基質(zhì)主要由Ⅱ型膠原及蛋白多糖構(gòu)成。MMPs可降解諸多細胞外基質(zhì)成分。其中，MMP-3主要參與降解Ⅱ型和III型膠原，破壞關(guān)節(jié)軟骨，還能激活其他基質(zhì)金屬蛋白酶原，加速軟骨破壞[11]。TNF-α可刺激滑膜成纖維細胞及軟骨細胞上調(diào)MMPs等炎性遞質(zhì)的表達和活性，破壞關(guān)節(jié)軟骨，降解軟骨基質(zhì)，從而加劇炎癥滲出，還可加快蛋白降解，產(chǎn)生膠原酶及其他中性蛋白酶，釋放骨鈣，從而破壞關(guān)節(jié)軟骨組織[12,13]。

在中醫(yī)學(xué)中，“膝骨性關(guān)節(jié)炎”屬于“骨痹”“痹證”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提到，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，實證多屬風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，而虛證多屬肝腎不足，精血不足以榮養(yǎng)，不榮則痛。由于人過半百，肝腎血氣虧虛，肝虛不能養(yǎng)筋，腎虛無以主骨，又因風(fēng)寒濕邪入侵，筋骨失養(yǎng)，客于關(guān)節(jié)，氣血瘀阻，痰瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)，形成骨痹[14]。因此，本病病機總屬正虛邪實，采用“活血理氣止痛”為標，“補益肝腎氣血”為本的治則。刺絡(luò)藥物罐和烏麻膏是本科室金遠林主任醫(yī)師團隊多年來應(yīng)用較廣泛的特色中醫(yī)療法，前期已臨床應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎、肩周炎等的治療中且取得較好的療效[15-17]。其中，刺絡(luò)藥物罐療法通過改良原有放血拔罐手段，將門診常用的火罐閃火法改為水罐法，將拔罐用的竹罐放入熬制好的中藥藥液中，通過中藥有效成分充分滲透到竹罐，發(fā)揮藥物和拔罐的雙重效應(yīng)[18]。所選的烏麻膏是以桂枝、麻黃、乳香、沒藥、當(dāng)歸、冰片等10味中藥按一定比例熬制而成的黑色軟膏，具有溫經(jīng)通絡(luò)、祛瘀止痛、逐寒祛濕等功效。刺絡(luò)藥物罐聯(lián)合烏麻膏外敷，一方面可借助藥物性能使藥物通過皮膚表面滲透到關(guān)節(jié)內(nèi)，有效改善關(guān)節(jié)軟骨周圍血供，另一方面可緩解周圍組織痙攣，抑制軟骨退行性改變和邊緣骨質(zhì)的增生，從而減輕患側(cè)關(guān)節(jié)局部腫痛，改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量[19]。

本研究結(jié)果表明，2組治療后，其患者血清 TNF-α、MMP-3和MMP-13水平以及ES評分、PPI和中醫(yī)癥狀與體征分級量化表評分于同組治療前有顯著改善(P<0.01)，且治療組改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.01),提示刺絡(luò)藥物罐聯(lián)合烏麻膏可一定程度上改善KOA患者ES評分、PPI和中醫(yī)癥狀與體征分級量化表評分，有效改善其臨床疼痛癥狀和情緒，改善患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，其臨床療效優(yōu)于常規(guī)電針治療，其作用機制可能與有效下調(diào)KOA患者血清TNF-α、MMP-3和MMP-13水平相關(guān)，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。