彭天忠 黃學娣 周 成 謝 桂 熊 佳 廖小香 胡穗發(fā)△

腦卒中是指由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組急性腦血管疾病。腦卒中臨床主要分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，其中缺血性腦卒中約占腦卒中70%[1]。因其高發(fā)病率、高復發(fā)率、高死亡率、高致殘率及高治療費等居“高”不下，已成為危害人類健康的最主要疾病之一。近年來，隨著科學技術不斷創(chuàng)新發(fā)展，移動卒中中心、靜脈溶栓和動脈取栓等技術不斷更新，急性腦卒中患者死亡率有明顯下降，而致殘率隨之上升，如何提高腦卒中恢復期患者的神經(jīng)功能和日常生活能力，探索并建立腦卒中中西醫(yī)結合康復模式已成為最熱點之一[2]。南昌市洪都中醫(yī)院將熱敏灸、“醒腦開竅”針刺和西醫(yī)卒中單元等治療方法有機組合取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，收集2016年7月—2018年12月就診于南昌市洪都中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科被確診為缺血性腦卒中恢復期住院患者150例。按照看病先后順序，采用隨機數(shù)字表法將合格受試者按1∶1∶1原則分為3組，分別是熱敏灸聯(lián)合“醒腦開竅”針刺法治療組、熱敏灸對照組和“醒腦開竅”針刺法對照組。熱敏灸聯(lián)合“醒腦開竅”針刺法治療組50例，男30例，女20例；年齡43～74歲，平均年齡(63.08±8.93)歲；病程最短14 d，最長6個月，平均病程(12.68±2.85)周。熱敏灸對照組50例，男31例，女29例；年齡42～74歲，平均年齡(59.75±8.82)歲；病程最短16 d，最長6個月，平均病程(13.08±2.64)周?！靶涯X開竅”針刺法對照組50例，男32例，女28例；年齡40～74歲，平均年齡(58.84±8.67)歲；病程最短17 d，最長6個月，平均病程(13.31±2.68)周。3組在性別、年齡和病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準中風病診斷依據(jù)1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風病診斷療效評定標準(試行)》[3]，缺血性腦卒中及恢復期診斷依據(jù)2005年《中國腦血管病防治指南》[4]。

1.3 納入與排除標準納入標準：①符合缺血性腦卒中診斷標準。②年齡在40～75周歲。③病程最短2周，最長6個月。④有肢體癱瘓，日常生活需要幫助(腦卒中殘損評定法(Stroke Impairment Assessment Set，SIAS)評分<50分)。⑤患者生命體征較平穩(wěn)，意識清醒，可配合醫(yī)生進行針灸康復等治療。⑥漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HRSD)評分<35分。⑦同意接受本研究方案并簽署知情同意書。排除標準：①CT或MRI不支持診斷的患者。②有較嚴重的并發(fā)癥，如心衰、腎衰等，或者合并惡性腫瘤者。③既往有如神經(jīng)肌肉病變、類風濕性關節(jié)炎及關節(jié)畸形等對肢體運動功能有直接影響的疾病。④合并耳聾、嚴重認知障礙及重度抑郁(HRSD≥35分)以致無法配合治療和進行正常評估者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎治療依據(jù)2005年《中國腦血管疾病防治指南》[4]及《卒中單元》[5]《中國康復醫(yī)學》[6]，采用卒中單元管理模式進行綜合治療，包括保持呼吸道通暢、合理使用降壓藥、糾正血糖、抗感染、對癥支持治療及健康教育、專業(yè)護理等。

1.4.2 熱敏灸對照組(C組)熱敏灸治療[7]：選擇純艾條作為治療的灸材。保持診室安靜，可適當運用輕柔的音樂，適溫，消除患者恐懼、緊張心態(tài)，放松肌肉，均勻呼吸，思想集中，選擇仰臥體位，充分暴露患肢，用點燃的艾條在百會、神闕、涌泉(雙側)、合谷(雙側)、手三里(雙側)、足三里(雙側)和三陰交(雙側)，距離皮膚表面2～3 cm高度施行回旋、雀啄灸法，往返各30 s，余時間做溫和灸。具體操作：先行回旋灸30 s溫熱局部氣血，繼以雀啄灸30 s加強敏化，循經(jīng)往返灸30 s激發(fā)經(jīng)氣，后再施以溫和灸發(fā)動感傳、開通經(jīng)絡。當穴位出現(xiàn)透熱、擴熱、傳熱、局部不熱(或微熱)遠部熱、表面不熱(或微熱)深部熱或其他非熱感等(如酸、脹、壓、重等)感傳時即是所謂的熱敏化。每穴灸15 min，每日1次。

1.4.3 醒腦開竅針刺法對照組(B組)醒腦開竅針刺治療[8]：主穴取內(nèi)關、人中、三陰交；副穴取極泉、委中、尺澤；辨證配穴：氣虛血瘀者加刺氣海、關元、血海；肝腎虧虛加刺太溪、風池；肝陽上亢加刺太沖、行間；風痰瘀阻者加刺中脘、豐隆、血海。操作方法：主穴：先刺雙側內(nèi)關， 直刺0.5～1寸,采用捻轉提插結合的瀉法， 施手法1 min；繼刺人中， 向鼻中隔方向斜刺0.3～0.6寸，用重雀啄法，至眼球濕潤或流淚為度；再刺三陰交，沿脛骨內(nèi)側緣與皮膚呈45°斜刺，進針1～1.5寸，用提插補法，使患側下肢抽動3次為度。副穴：極泉，原穴沿經(jīng)下移2 寸，避開腋毛，直刺1～1.5寸， 用提插瀉法，使患側上肢抽動3次為度；尺澤，屈肘內(nèi)角120°, 直刺1寸，用提插瀉法，使患側前臂、手指抽動3次為度；委中，仰臥直腿屈胯取穴，直刺1寸，用提插瀉法，使患側下肢抽動3次為度。配穴：風池、翳風、完骨均針向喉結，進針2～2.5寸，采用小幅度高頻率捻轉補法，每穴施手法1 min；合谷針向三間穴，進針1～1.5寸，采用提插瀉法，使患側第二手指抽動或五指自然伸展為度；金津、玉液用三棱針點刺放血，出血1～2 ml。余穴：針刺以平補平瀉法為主，提插幅度小于5 mm,捻轉角度小于180°，頻率120次/min，以患者得氣為度。治療時間：每日1次，每次留針30 min。

1.4.4 熱敏灸聯(lián)合醒腦開竅針刺法治療組(A組)熱敏灸聯(lián)合醒腦開竅針刺法治療：先予以醒腦開竅針刺法治療，留針期間予以熱敏灸治療。治療時間：每日1次，每次留針30 min，每穴灸15 min。

1.4.5 療程熱敏灸和醒腦開竅針刺法每天治療1次，每周連續(xù)治療6 d后休息1 d；卒中單元連續(xù)治療，中間不間斷，連續(xù)治療4周為一個療程。

1.5 觀察指標①神經(jīng)功能評定：采用適合于恢復期患者的腦卒中殘損評定法[5](SIAS)。②日常生活活動能力評定：采用目前通用的日常生活活動能力評分量表-巴氏指數(shù)[5](Barthel Index，BI)。③情感評定：采用漢密爾頓抑郁評估表[10](HRSD)。④中風病療效評定：采用《中風病診斷療效評定標準(試行)》[3]中的療效評價標準。⑤并發(fā)癥發(fā)生率：主要包括感染(肺部、泌尿道)、心血管事件、上消化道出血和褥瘡。方法:分別于納入前、治療第2周后及治療結束時(第4周)各評定1次中風病療效、SIAS、HRSD、BI和并發(fā)癥發(fā)生率。量表評定由經(jīng)過專門培訓的人員進行，并經(jīng)過一致性檢驗，評定者不知曉分組情況。

1.6 療效評價標準療效判定標準參考《中風病診斷與療效評定標準》[3]修改制定?；净謴停汗δ苋睋p評分減少≥81%；顯著進步：功能缺損評分減少≥56%，≤80%；進步：功能缺損評分減少≥11%，≤55%；無變化：功能缺損評分減少≤10%；惡化：功能缺損評分負值。計算公式(尼莫地平法)：功能缺損評分減少率=[(治療前積分-治療后計分)÷治療前積分]×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料組內(nèi)比較:配對差值滿足正態(tài)性時，用配對t檢驗;不滿足正態(tài)性時，用配對秩和檢驗。組間比較:滿足正態(tài)性時，方差齊性用t檢驗，方差不齊用t′檢驗；不滿足正態(tài)性時，用成組比較的秩和檢驗。計數(shù)資料用χ2檢驗；等級資料用Radit分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者治療后總體療效比較熱敏灸聯(lián)合“醒腦開竅”針刺法治療組(A組)總有效率高于“醒腦開竅”針刺法對照組(B組)和熱敏灸對照組(C組)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者總體療效比較 (例，%)

2.2 3組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較治療第15日、治療后，3組中醫(yī)證候評分均低于治療前，且熱敏灸聯(lián)合“醒腦開竅”針刺法治療組(A組)低于“醒腦開竅”針刺法對照組(B組)和熱敏灸對照組(C組)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 3組患者治療前后SIAS評分比較治療第15日、治療后，3組SIAS評分均高于治療前，且熱敏灸聯(lián)合“醒腦開竅”針刺法治療組(A組)高于“醒腦開竅”針刺法對照組(B組)和熱敏灸對照組(C組)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 3組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 (例，

表3 3組患者治療前后SIAS評分比較 (例，

2.4 3組患者治療前后BI評分比較治療第15日、治療后，3組BI評分均高于治療前，且熱敏灸聯(lián)合“醒腦開竅”針刺法治療組(A組)高于“醒腦開竅”針刺法對照組(B組)和熱敏灸對照組(C組)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者治療前后BI評分比較 (例，

2.5 3組患者治療前后HRSD評分比較治療第15日、治療后，3組HRSD評分均低于治療前，且熱敏灸聯(lián)合“醒腦開竅”針刺法治療組(A組)低于“醒腦開竅”針刺法對照組(B組)和熱敏灸對照組(C組)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組患者治療前后HRSD評分比較 (例，

2.6 3組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較治療后3組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明熱敏灸聯(lián)合“醒腦開竅”針刺法治療與單純熱敏灸治療和“醒腦開竅”針刺法治療均有效控制并發(fā)癥發(fā)生率，3組差異無明顯統(tǒng)計學意義。見表6。

表6 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 (例，%)

3 討論

腦卒中是常見病和多發(fā)病，研究報道每年卒中死亡人數(shù)高達170萬，已成為我國人口死亡和致殘的第一原因[10]。在我國，相關研究亦證明缺血性卒中患者第1年的復發(fā)率高達17.7%[11]，顯著高于西方國家。目前研究表明，西醫(yī)治療缺血性腦卒中的方法主要包括卒中單元、溶栓治療、血管介入、抗血小板聚集和調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等[12，13]，中醫(yī)治療有活血化瘀中藥湯劑、針刺、推拿、拔罐、中藥熏洗等，相關臨床研究證實均有一定療效，然而研究大多集中在急性期，對腦卒中恢復期的治療研究報道較少。

腦卒中屬于中醫(yī)“中風”范疇，其基本病機為“肝腎虧虛、竅閉神匿、神不導氣”，主要治療原則為醒神開竅、補益肝腎、活血通絡。近代以來，為進一步提升針灸治療中風病臨床療效，建立中國特色的卒中單元，諸多針灸學者做出了卓越貢獻[14]。 “醒腦開竅”針刺法是70年代由石學敏院士專門針對中風病創(chuàng)立的針刺治療大法[15]。其名為“醒腦開竅”實為“醒神開竅”，通過復蘇“神之心竅”和“元神腦竅”而調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡。主穴人中為督脈與手足陽明經(jīng)之合穴，用雀啄瀉法具有開竅啟閉、促醒元神的效果。內(nèi)關穴為手厥陰心包經(jīng)之絡穴，亦為八脈交會穴之一，通于陰維脈，瀉法針刺內(nèi)關穴以調(diào)心安神、調(diào)節(jié)氣血。三陰交為足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)合足少陰腎經(jīng)之交會穴，補法針刺三陰交以補益肝腎、滋陰生髓，以養(yǎng)神竅。熱敏灸是陳日新教授團隊提出的一項全新艾灸療法[16]，其在施灸治療過程中發(fā)現(xiàn)腧穴具有個人化、動態(tài)易激發(fā)等熱敏化特點，提出“灸之要，氣至而有效”[17]，通過艾灸體表“熱敏化穴”激發(fā)經(jīng)絡感傳，促進經(jīng)氣運行，達到“小刺激大反應” 的作用。灸穴選用“天地人”三才穴——百會、神闕、涌泉。中醫(yī)認為頭顱形圓象天，百會穴居于頭之巔頂，為足三陽經(jīng)、肝經(jīng)、督脈等多經(jīng)交會部位，通于“天”，灸之具有協(xié)調(diào)陰陽、平肝熄風、填精補髓、醒腦開竅之功效；神闕穴，別名氣舍、氣合，為任脈之要穴，居于人之臍中，通于“人”，灸之具有培本固元、回陽救急之效；涌泉穴，又名地沖，為足少陰腎經(jīng)之井穴，有精水外涌出于體表之意，通于“地”，灸之具有補益先天、熄風養(yǎng)陰、引血下行之功效。再結合“治痿獨取陽明”而選用手足陽明經(jīng)和足太陰脾經(jīng)敏化腧穴，以溫經(jīng)開竅、調(diào)和陰陽。為更好提高腦卒中恢復期患者臨床療效，探索中西醫(yī)結合卒中康復單元的建立，嘗試將熱敏灸和“醒腦開竅”針刺法有機結合，一針一灸，相得益彰，其補益肝腎、醒神開竅、調(diào)理氣血和疏通經(jīng)絡之功效更加明顯。

本研究顯示，熱敏灸聯(lián)合“醒腦開竅”針刺法治療組總有效率為94.00%，優(yōu)于另外2個對照組。3組患者治療前中醫(yī)證候積分、HRSD、SIAS和BI評分基本接近，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后3組患者的中醫(yī)證候積分、HRSD、SIAS和BI評分方面均明顯改善，但治療組改善情況優(yōu)于另外2個對照組，說明熱敏灸聯(lián)合“醒腦開竅”針刺法治療在改善缺血性腦卒中恢復期患者神經(jīng)功能缺損癥狀、日常生活能力的改善等方面優(yōu)于單純用針刺和灸療。該治療方案臨床療效肯定，可減輕患者經(jīng)濟負擔，縮短患者療程；同時，“北看天津針，南看江西灸”，熱敏灸和“醒腦開竅”針刺法等中醫(yī)特色技術，早已深入人心，易被患者接受，具有很好的社會效益和經(jīng)濟效益。