薛曼玲，張 馳，劉璐瑋，張衛(wèi)兵

唇腭裂是一種由于胚胎發(fā)育障礙導(dǎo)致的先天性口頜系統(tǒng)疾病[1-2]，與環(huán)境及遺傳因素密切相關(guān)，常伴有近裂隙區(qū)牙齒遲萌、畸形、骨質(zhì)缺損等[3]，因此正畸治療成為其序列治療中必不可少的環(huán)節(jié)。正畸治療基本原則為牙齒需在牙槽骨內(nèi)移動(dòng)，對(duì)牙槽骨厚度(alveolar bone thickness，ABT)有較為嚴(yán)格的要求，而對(duì)位于牙槽骨缺損區(qū)附近的牙齒進(jìn)行不利移動(dòng)極有可能加重骨缺損程度、影響牙齒穩(wěn)定性。唇腭裂患者的錯(cuò)牙合畸形發(fā)病率和嚴(yán)重程度均較高[4]，又因牙槽骨缺損的存在，增加了正畸治療的難度。因此在正畸治療開始前明確唇腭裂患者牙齒位置及牙槽骨情況顯得尤為重要。

目前對(duì)前牙區(qū)牙槽骨情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和研究時(shí)多采用骨開窗、骨開裂這一指標(biāo)，這是由于牙頸部或更多根尖區(qū)的皮質(zhì)骨缺失導(dǎo)致牙根暴露而產(chǎn)生的骨缺損現(xiàn)象[5]。近年來廣泛應(yīng)用于口腔臨床診療的錐形束CT(cone-beam CT,CBCT)影像可對(duì)牙槽骨進(jìn)行更為精確的三維空間分析，不僅可以獲得牙槽骨骨開窗、骨開裂患病情況，還可評(píng)價(jià)牙槽骨厚度和形態(tài)，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)二維X線片[6]。以往關(guān)于牙槽骨三維情況的研究多圍繞正常人骨開窗、骨開裂患病情況展開[7-11]，針對(duì)唇腭裂患者的研究較少且多以單一類型唇腭裂患者為研究對(duì)象[3,12-15]，不同唇腭裂類型患者前部牙槽骨之間是否存在差異尚不清楚。

本研究旨在應(yīng)用CBCT對(duì)不同唇腭裂類型患者的上頜前部牙槽骨厚度和形態(tài)，以及上前牙骨開窗、骨開裂情況進(jìn)行比較分析，為不同類型唇腭裂患者的正畸治療提供理論依據(jù)和指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2016年8月至2019年10月間在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的唇腭裂患者作為研究對(duì)象，于正畸治療前進(jìn)行頜面部CBCT的拍攝。受試者納入標(biāo)準(zhǔn)：①非綜合征型先天性唇腭裂；②已行唇裂、腭裂修復(fù)術(shù)；③未行牙槽突裂植骨手術(shù)；④未行正畸治療；⑤上前牙無明顯唇腭向及近遠(yuǎn)中向傾斜；⑥上前牙無阻生、多生牙、牙形態(tài)異常；⑦無全身性及其他遺傳性疾病。

本研究已獲南京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審核(批準(zhǔn)號(hào)：PJ2019-060-001)，所有受試者均被告知研究目的和程序，并取得受試者監(jiān)護(hù)人同意，簽署知情同意書。

1.2 測(cè)量方法

1.2.1 CBCT圖像獲取和測(cè)量 所有受試者均于正畸治療開始前拍攝頜面部CBCT(NewTom 5G，QR S.r.l，意大利)，掃描范圍：顱頂至舌骨下緣；視野：18 cm×16 cm；曝光時(shí)間：3.6 s；管電壓：110 kV；管電流：0.96～3.53 mA；重建層厚：0.125 mm。本研究所有CBCT掃描均由同一名放射專科醫(yī)師進(jìn)行拍攝，設(shè)定參數(shù)均一致。所得CBCT數(shù)據(jù)以DICOM數(shù)據(jù)形式導(dǎo)入Dolpin 11.9(Chatsworth，CA91311，美國(guó))進(jìn)行多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)，在MPR平面調(diào)整坐標(biāo)軸方向(圖1)。

1.2.2 測(cè)量平面 最大唇腭截面[7]：調(diào)節(jié)水平切面至牙根橫截面最大，使矢狀向截面經(jīng)過唇腭面最凸點(diǎn)；在冠狀切面轉(zhuǎn)動(dòng)矢狀向截面，使其通過牙尖與根尖，并在矢狀切面轉(zhuǎn)動(dòng)冠狀向截面，使其通過牙尖與根尖；重復(fù)上述步驟手動(dòng)微調(diào)，所得牙矢狀截面即為最大唇腭截面。

1.2.3 測(cè)量項(xiàng)目 骨開窗：連續(xù)3張CBCT切片中均觀察到牙根唇側(cè)、腭側(cè)牙槽骨中間缺如，未達(dá)牙槽嵴頂記為骨開窗[8](圖2A)。骨開裂：連續(xù)3張CBCT切片測(cè)量牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界距離均大于2 mm記為骨開裂[16](圖2B)。牙槽骨量：Dolphin 11.9將指定牙位統(tǒng)一放大5倍定位于測(cè)量平面截圖保存，使用Image J 1.52a軟件(Wayne Rasband, National Institutes of Health, 美國(guó))進(jìn)行測(cè)量，ABT測(cè)量項(xiàng)目如下。①2～3：根尖點(diǎn)唇側(cè)；②2～4：根尖點(diǎn)腭側(cè)；③5～6：根尖區(qū)中點(diǎn)唇側(cè)；④7～8：根尖區(qū)中點(diǎn)腭側(cè)；⑤9～10：根中區(qū)中點(diǎn)唇側(cè)；⑥11～12：根中區(qū)中點(diǎn)腭側(cè)；⑦13～14：根頸區(qū)中點(diǎn)唇側(cè)；⑧15～16：根頸區(qū)中點(diǎn)腭側(cè)；⑨17～唇側(cè)牙槽嵴頂：唇側(cè)牙槽骨高度；⑩18～腭側(cè)牙槽嵴頂：腭側(cè)牙槽骨高度(圖3)。取每個(gè)牙位根尖區(qū)中點(diǎn)ABT、根中區(qū)中點(diǎn)ABT、根頸區(qū)中點(diǎn)ABT三者平均值，代表該牙位唇側(cè)及腭側(cè)平均ABT。

A：冠狀面；B：水平向；C：矢狀面；D：放大5倍的矢狀面

A:骨開窗;B:骨開裂

圖3 測(cè)量標(biāo)記點(diǎn)示意圖Fig.3 Reference points and measurements used in the study

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔正畸?？漆t(yī)師采用上述測(cè)量方法，分別對(duì)樣本資料進(jìn)行獨(dú)立測(cè)量分析，每人測(cè)量2次，每次間隔1周，取平均值作為最終結(jié)果。采用Kappa檢驗(yàn)驗(yàn)證測(cè)量者組間一致性，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)檢驗(yàn)驗(yàn)證組內(nèi)一致性。采用卡方檢驗(yàn)/Fisher精確檢驗(yàn)(25%期待值小于5)比較同類型唇腭裂健患側(cè)、不同唇腭裂類型間骨開窗、骨開裂患病率有無差異。采用配對(duì)t檢驗(yàn)(正態(tài)分布)/Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)(偏態(tài)分布)比較同類型唇腭裂健患側(cè)、唇腭側(cè)ABT有無差異。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)/Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較單側(cè)唇裂伴牙槽突裂與單側(cè)完全性唇腭裂健側(cè)ABT及患側(cè)側(cè)切牙ABT；采用單因素方差分析(正態(tài)分布)/Kruskal-WallisH檢驗(yàn)(偏態(tài)分布)比較三種類型患側(cè)中切牙、尖牙的ABT。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有測(cè)量結(jié)果均使用SPSS 20.0軟件(IBM，美國(guó))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

本研究共納入受試者85例，其中單側(cè)唇裂伴牙槽突裂(unilateral cleft lip and alveolus，UCLA)患者19例(男10例，女9例，年齡(14.20±4.95)歲)，單側(cè)完全性唇腭裂(unilateral cleft lip and palate，UCLP)患者52例(男31例，女21例，年齡(14.87±5.00)歲)，雙側(cè)完全性唇腭裂(bilateral cleft lip and palate，BCLP)患者14例(男10例，女4例，年齡(14.45±5.13)歲)。BCLP組雙側(cè)骨開窗、骨開裂率及ABT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故兩側(cè)各記為1例，BCLP組實(shí)際測(cè)量28例。三組間受試者性別及年齡構(gòu)成均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。一致性檢驗(yàn)顯示，測(cè)試者ICC均在0.998以上，Kappa值均大于0.8，組內(nèi)及組間一致性均較好。

2.1 同類型唇腭裂患者健患側(cè)及不同類型唇腭裂患者間骨開窗、骨開裂比較

在進(jìn)行單側(cè)唇腭裂健患側(cè)比較時(shí)，UCLA患側(cè)上前牙骨開裂總發(fā)生率及上中切牙、側(cè)切牙骨開裂發(fā)生率分別為42.9%和44.4%、57.1%，顯著高于健側(cè)(P<0.05)；上前牙患側(cè)骨開窗總發(fā)生率為28.6%，高于其健側(cè)(P<0.05)。上中切牙、側(cè)切牙和尖牙健患側(cè)骨開窗發(fā)生率及上尖牙骨開裂發(fā)生率則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。UCLP患側(cè)上前牙骨開裂總發(fā)生率及上中切牙、側(cè)切牙、尖牙骨開裂發(fā)生率分別為34.9%和23.9%、44.4%、50.0%，均顯著高于健側(cè)(P<0.05)；其健患側(cè)間骨開窗發(fā)生率則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(卡方檢驗(yàn)/Fisher精確檢驗(yàn)，P>0.05，表1)。

在進(jìn)行不同唇腭裂類型同側(cè)間比較時(shí)，UCLA、UCLP、BCLP三者間患側(cè)上中切牙、側(cè)切牙、尖牙骨開裂及骨開窗發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。UCLP健側(cè)上中切牙、側(cè)切牙骨開裂發(fā)生率分別為5.9%、9.7%，低于UCLA(P<0.05)。但UCLP與UCLA間健側(cè)上尖牙骨開裂發(fā)生率及健側(cè)上前牙骨開窗發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。UCLP與BCLP間患側(cè)上前牙骨開窗、骨開裂率亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(卡方檢驗(yàn)/Fisher精確檢驗(yàn)，P>0.05，表1)。

2.2 同類型唇腭裂患者健患側(cè)及不同類型唇腭裂患者間ABT比較

在進(jìn)行單側(cè)唇腭裂健患側(cè)比較時(shí)，患側(cè)大部分上前牙ABT小于其健側(cè)。UCLA患側(cè)上中切牙、側(cè)切牙唇側(cè)平均ABT((1.15±0.67)mm、(1.12±0.99)mm)，中切牙、尖牙唇側(cè)根頸ABT均小于其健側(cè)，上中切牙唇腭側(cè)平均ABT及根尖點(diǎn)ABT均小于其健側(cè)，此外，中切牙唇側(cè)根頸及腭側(cè)根中、根尖ABT均小于其健側(cè)。UCLP患側(cè)上中切牙、側(cè)切牙、尖牙腭側(cè)平均ABT((2.95±1.33)mm、(1.95±1.25)mm、(4.11±2.14)mm)及根尖ABT((4.36±2.32)mm、(3.92±2.21)mm、(5.31±4.13)mm)均小于其健側(cè)，上中切牙唇側(cè)平均ABT((1.83±0.83)mm)卻大于其健側(cè)(P<0.05)。其中患側(cè)尖牙腭側(cè)根尖點(diǎn)ABT，側(cè)切牙、尖牙腭側(cè)根中ABT，中切牙唇側(cè)及側(cè)切牙腭側(cè)根頸ABT均小于其健側(cè)(配對(duì)t檢驗(yàn)/Wilcoxon檢驗(yàn)，P<0.05，表2)。

在進(jìn)行唇腭裂唇腭側(cè)比較時(shí)，大部分上前牙唇側(cè)ABT小于其腭側(cè)。UCLA健患側(cè)中切牙((1.63±0.82)mm、(1.15±0.67)mm)、側(cè)切牙((0.99±0.55)mm、(1.12±0.99)mm)、尖牙((0.78±0.21)mm、(0.80±0.61)mm)唇側(cè)平均ABT均小于其腭側(cè)，其中，患側(cè)側(cè)切牙、尖牙在根尖點(diǎn)處唇側(cè)與腭側(cè)ABT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。UCLP健患側(cè)上中切牙((1.62±0.73)mm、(1.83±0.83)mm)、尖牙((0.92±0.43)mm、(1.15±1.22)mm)唇側(cè)平均ABT均小于其腭側(cè)，患側(cè)上側(cè)切牙在根頸處唇側(cè)ABT大于其腭側(cè)。BCLP患側(cè)中切牙、尖牙唇側(cè)平均ABT((1.19±0.64)mm、(1.29±0.77)mm)均小于其腭側(cè)，在根尖點(diǎn)處唇腭側(cè)ABT則均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(配對(duì)t檢驗(yàn)/Wilcoxon檢驗(yàn)，P>0.05，表3)。

在進(jìn)行不同唇腭裂類型同側(cè)間比較時(shí)，UCLA、UCLP、BCLP三者間患側(cè)上中切牙、尖牙在同一測(cè)量部位的平均ABT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(單因素方差分析/Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，P>0.05)。UCLP患側(cè)上側(cè)切牙在根頸、根中唇側(cè)ABT大于UCLA(P=0.016，0.047)；UCLP與BCLP患側(cè)尖牙在根頸腭側(cè)ABT大于UCLA(P=0.006)；UCLP與UCLA間健側(cè)上中切牙平均ABT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；UCLP健側(cè)上側(cè)切牙唇側(cè)平均ABT((1.08±0.67)mm)大于UCLA((0.99±0.55)mm)(P=0.039)；UCLP健側(cè)上尖牙腭側(cè)平均ABT((6.01±2.30)mm)大于UCLA((3.99±1.66)mm)(獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)/Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P=0.020)。UCLP與BCLP間患側(cè)上前牙平均ABT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

綜上，UCLA、UCLP、BCLP三型唇腭裂健患側(cè)中切牙、尖牙牙槽骨厚度分布如圖4(A、C)，UCLA/UCLP健患側(cè)側(cè)切牙牙槽骨厚度分布如圖4(B)。

表1 UCLA、UCLP、BCLP上前牙骨開裂、骨開窗發(fā)生率Tab.1 The dehiscence and fenestration prevalence of upper anterior teeth in cleft and normal sides of UCLA/UCLP/BCLP patients

表2 UCLA、UCLP、BCLP健患側(cè)上前牙ABT

表3 UCLA、UCLP、BCLP上前牙ABT唇腭側(cè)對(duì)比的P值Tab.3 Comparison between labial and palatal ABT of the upper anterior teeth in UCLA/UCLP/BCLP patients

灰色區(qū)域：唇側(cè)；藍(lán)色區(qū)域：腭側(cè)。A:中切牙ABT；B:側(cè)切牙ABT；C:尖牙ABT

3 討 論

唇腭裂患者由于軟硬組織缺損、手術(shù)瘢痕、肌肉活動(dòng)異常等原因，常導(dǎo)致頜骨發(fā)育異常及嚴(yán)重錯(cuò)牙合畸形，多表現(xiàn)為反牙合、偏牙合、裂隙區(qū)牙齒形態(tài)或萌出異常等，需要進(jìn)行相應(yīng)的正畸治療[17-18]。正畸牙移動(dòng)的前提條件是牙齒需保持在牙槽骨內(nèi)，而牙槽骨厚度決定了正畸牙移動(dòng)的限度，超過一定限度可能導(dǎo)致牙周組織及牙體組織的損傷，尤其是牙齒過度唇舌運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致骨開裂、骨開窗和牙齦萎縮[19]。而唇腭裂患者存在的頜骨及牙槽骨骨質(zhì)缺損更加限制了正畸牙移動(dòng)的范圍，增加正畸治療過程中發(fā)生牙齦退縮、牙根吸收及牙槽骨吸收的風(fēng)險(xiǎn)[20]，影響正畸療效。因此，唇腭裂患者在接受正畸治療前需要接受更為全面的檢查，明確牙槽骨情況尤其是唇(頰)舌(腭)向厚度，制定詳細(xì)的診療計(jì)劃。

近年來輻射量小、費(fèi)用低的三維CBCT影像技術(shù)迅速發(fā)展，已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域[21-22]。Sun等[23]認(rèn)為牙槽骨高度和厚度測(cè)量可以從CBCT圖像獲得較好的可重復(fù)性。Braun等[24]比較了二維影像、根尖片、三維CBCT影像對(duì)于牙周骨缺損圖像的診斷價(jià)值，認(rèn)為CBCT相比傳統(tǒng)二維影像是一個(gè)更精確的診斷工具。

自2015年起，陸續(xù)有學(xué)者開始研究唇腭裂患者的牙槽骨三維情況。Buyuk、敬怡等[3,25]發(fā)現(xiàn)UCLP患者上前牙區(qū)骨開窗、骨開裂發(fā)生率高于正常人，且裂隙側(cè)骨開裂發(fā)生率高于健側(cè)，Celicoglu等[12]發(fā)現(xiàn)BCLP患者上前牙區(qū)骨開窗、骨開裂發(fā)生率亦顯著高于正常人。UCLP患者裂隙側(cè)上中切牙、側(cè)切牙、尖牙骨開裂率分別為43.2%、70.6%、34.1%，非裂隙側(cè)分別為22.7%、53.1%、27.3%，BCLP患側(cè)上中切牙、尖牙骨開裂率分別為76.19%、47.62%，均較本研究結(jié)果偏高。這可能與選取的三維重建層厚有關(guān)，前者重建層厚分別為0.15 mm、0.3 mm，本研究為0.125 mm。由于重建層厚減小，在進(jìn)行骨開窗、骨開裂診斷時(shí)三張連續(xù)切片中連續(xù)多部位骨質(zhì)缺損的檢出率減低，可認(rèn)為該區(qū)骨質(zhì)并非連續(xù)缺損，從而降低骨開窗、骨開裂誤診率。以上研究均以單一類型唇腭裂患者為研究對(duì)象，缺乏不同類型唇腭裂患者上前牙區(qū)骨開窗、骨開裂及牙槽骨厚度的比較研究。

本研究對(duì)UCLA、UCLP、BCLP三種類型唇腭裂患者上前牙區(qū)牙槽骨進(jìn)行比較，其中UCLP、UCLA患側(cè)上中切牙腭側(cè)平均ABT均小于其健側(cè)，UCLP、UCLA患側(cè)上中切牙、尖牙在根中1/3及根尖1/3處腭側(cè)ABT顯著小于健側(cè)，提示應(yīng)在UCLP、UCLA患側(cè)腭側(cè)植入更多移植骨以獲得更佳植骨效果。UCLP、BCLP、UCLA三種唇腭裂類型患者進(jìn)行自身唇腭側(cè)ABT比較發(fā)現(xiàn)，除UCLA/UCLP患側(cè)側(cè)切牙外，其他牙位的唇側(cè)平均ABT均小于腭側(cè)，提示唇腭裂患者前牙區(qū)切忌過度唇向擴(kuò)展，尤其正畸移動(dòng)患側(cè)牙齒時(shí)要更為關(guān)注唇舌向移動(dòng)范圍，遵循慢速輕力原則，及時(shí)調(diào)整轉(zhuǎn)矩，避免加重骨缺損[15,20,26-27]。雖然UCLP、BCLP、UCLA三者間患側(cè)上中切牙、尖牙在同一測(cè)量部位的唇腭側(cè)平均ABT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但UCLP患側(cè)側(cè)切牙在根頸、根中唇側(cè)ABT大于UCLA，UCLP、BCLP患側(cè)尖牙在根頸腭側(cè)ABT大于UCLA，即完全性唇腭裂患者上側(cè)切牙唇側(cè)、尖牙腭側(cè)牙槽骨厚度較唇裂伴牙槽突裂患者偏厚，尤其是鄰近裂隙區(qū)牙齒的根頸部更為明顯，這可能與大部分患者處于恒牙早期，裂隙側(cè)尖牙未完全萌出或因牙列擁擠而低位萌出，位置更靠近鼻底區(qū)有關(guān)。唇腭裂患者健患側(cè)牙槽骨狀況均較正常人更不理想，故唇腭裂患者進(jìn)行正畸牙移動(dòng)時(shí)均需給予高度重視。在正畸治療前可在已有骨開窗、骨開裂的牙位進(jìn)行引導(dǎo)骨組織再生術(shù)(guided bone regeneration, GBR)，從而獲得良好的正畸前牙槽骨條件。在正畸治療過程中，應(yīng)根據(jù)不同類型唇腭裂患者的不同牙位設(shè)計(jì)不同的牙移動(dòng)方案，輕力慢速。必要時(shí)可應(yīng)用牙周輔助加速成骨正畸治療技術(shù)(periodontally accelerated osteogenic orthodontics, PAOO)，在加速牙移動(dòng)的同時(shí)于骨缺損區(qū)植入骨材料，以減少牙周組織損傷。此外，在進(jìn)行牙槽突裂植骨時(shí)可在植骨區(qū)植入更多移植骨，尤其是腭側(cè)，以增加牙槽骨厚度，提高植骨手術(shù)成功率，利于后續(xù)正畸牙移動(dòng)及種植修復(fù)缺失牙。

4 結(jié) 論

單側(cè)完全性/唇裂伴牙槽突裂唇腭裂患者患側(cè)上前牙骨開裂總發(fā)生率及上中切牙、側(cè)切牙骨開裂發(fā)生率均高于其健側(cè)，而健患側(cè)骨開窗發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。UCLP健側(cè)上中切牙、側(cè)切牙骨開裂發(fā)生率低于UCLA，但UCLA、UCLP、BCLP三者間患側(cè)上前牙骨開裂、骨開窗發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單側(cè)完全性唇腭裂/唇裂伴唇腭裂患側(cè)上前牙ABT在多部位厚于健側(cè)，且多為腭側(cè)厚于唇側(cè)。UCLP患側(cè)側(cè)切牙在根頸、根中唇側(cè)ABT大于UCLA，UCLP、BCLP患側(cè)尖牙在根頸腭側(cè)ABT大于UCLA。UCLP與BCLP間患側(cè)上前牙平均ABT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。