蔣昕怡，高軼昳，陳建軍，唐衛(wèi)忠

人正常的呼吸模式是鼻呼吸，當各種原因使空氣不經(jīng)鼻腔而由口腔入肺，就形成口呼吸[1]。調(diào)查研究顯示，兒童口呼吸的患病率為17%～50%[2-3]。兒童生長發(fā)育活躍，口呼吸對顱頜面的生長發(fā)育和口頜的系統(tǒng)功能產(chǎn)生多方面的不利影響[4-5](可能包括上牙弓縮窄、腭蓋高拱、面中部發(fā)育不足、面下三分之一垂直生長型、面下部側(cè)貌前突、上下唇不協(xié)調(diào)等表現(xiàn))。目前如何利用替牙期兒童生長發(fā)育迅速的特點，簡便高效地糾正口呼吸所帶來的錯牙合畸形，成為正畸醫(yī)師關(guān)注的熱點。近年來隨著Myofunctional Research Center(MRC)肌功能矯治器系列產(chǎn)品的推廣應(yīng)用，其在口呼吸矯治中的應(yīng)用也愈加廣泛。本研究擬應(yīng)用CBCT評估MRC肌功能矯治器治療的替牙期錯牙合畸形伴口呼吸兒童，分析治療前后上氣道口咽段和舌骨位置的改變，以期為MRC肌功能矯治器的臨床應(yīng)用提供更加深入?yún)⒖家罁?jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年5月—2018年12月在上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院口腔科收治的替牙期錯牙合畸形患兒，納入標準為：①年齡6～10周歲； ②上下頜乳切牙替換，乳尖牙未替換；③伴有口呼吸習慣(結(jié)合問診和臨床檢查)；④自愿配合MRC矯治器治療；⑤配合并完成治療前后共兩次CBCT檢查。排除標準為：①伴有吮指、吐舌、咬唇等其他口腔不良習慣；②顳下頜關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或者相關(guān)病史；③其他正畸治療史或者治療中；④唇腭裂及其他頜面部骨性畸形，頜面部腫瘤或有其他嚴重全身系統(tǒng)性疾病。納入的患兒均接受MRC肌功能矯治器治療12個月，按醫(yī)囑定期隨訪，配合完成治療。本研究最后納入20例替牙期口呼吸兒童，其中男11 例，女9 例，平均年齡(8.70±0.92)歲。

本研究通過上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院倫理委員會批準(KJ2018-15)，研究中具體過程遵照STROBE(Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology，加強流行病學(xué)中觀察性研究報告質(zhì)量)聲明要求，所有研究對象監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 MRC矯治器佩戴與調(diào)整

根據(jù)上頜側(cè)切牙遠中之間的最大測量數(shù)值選擇型號，<32 mm的選擇小號，32～38 mm的選擇中號，>38 mm的選擇大號，并依據(jù)試戴情況通過修剪、打磨、拋光等方法調(diào)整直至患者舒適。患者上下牙弓放至矯治器上下齒槽內(nèi)，前牙輕咬，舌尖處在舌頂處，盡力閉合上下唇，膠布固定輔助上下唇閉合，以防矯治器脫出。軟質(zhì)矯治器(K1)白天佩戴1～2 h，晚上佩戴整晚，持續(xù)治療6 個月。牙列經(jīng)矯正、排列整齊后，進行硬質(zhì)矯治6個月(K2)，完善牙位和咬合接觸關(guān)系，最終完成矯治。在治療過程中，依據(jù)患兒口周肌肉檢查結(jié)果，制定個性化的口周肌功能訓(xùn)練，要求每天兩次完成肌功能訓(xùn)練。矯正過程中向患兒及其長強調(diào)佩戴矯治器的重要性，并定期回訪強化，監(jiān)督佩戴。

1.3 CBCT檢查和觀測指標

參與本研究的患兒分別于矯治前(T0)及矯治完成后(T1)拍攝CBCT。拍攝時，患者處于站位，頭部矢狀面與地面垂直并與矢狀定位線平行，固定頭位，保持放松狀態(tài)，牙尖交錯咬合，唇舌肌及面部肌肉放松，平靜鼻呼吸，告知患兒在整個掃描過程中禁止吞咽、禁止說話，掃描范圍為眶上緣至頦部。

將本研究采集 CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Dolphin Imaging 11.8軟件(Dolphin，美國)，讀取圖像，進行圖像處理、三維重建、定點及分析。在影像上測量上氣道口咽段和舌骨位置的相關(guān)指標，具體觀測指標的方法見(表1)。本研究各項指標均獨立測量3 次，取平均值作為各觀測指標的最終值進行統(tǒng)計分析。

表1 本研究上氣道口咽段和舌骨位置觀測指標Tab.1 Definitions for the measurements of the oropharyngeal airway and hyoid position in this study

1.4 統(tǒng)計分析

所有測量數(shù)據(jù)采用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS軟件(version23.0)進行分析。使用Shapiro-Wilk檢驗檢測各項數(shù)據(jù)的正態(tài)分布，本研究各項數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標準差(Mean±SD)表示。對治療前后相應(yīng)指標采用配對t檢驗， 比較分析治療前后其相應(yīng)結(jié)構(gòu)有無顯著性差異。所有統(tǒng)計分析均為雙側(cè)檢驗，P<0.05時為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后上氣道口咽段變化

MRC肌功能矯治器治療12個月后，替牙期錯牙合畸形伴口呼吸兒童的上氣道口咽段表面積增大(63.28±16.99)mm2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；治療12個月后上氣道口咽段最小橫截面積增大(69.67±26.70)mm2, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；治療12個月后上氣道口咽段容積增大(2 896.44±688.86)mm3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)果說明MRC肌功能矯治器治療12個月后，處在生長發(fā)育期的患兒上氣道口咽段表面積和容積顯著增大，口呼吸對上氣道口咽段的影響得到有效改善。具體見表2。

表2 MRC肌功能矯治器治療前后上氣道口咽段觀測指標的變化Tab.2 Changes of the measurements of oropharyngeal airway before and after MRC appliance treatment

2.2 治療前后舌骨位置的變化

MRC肌功能矯治器治療12個月后，替牙期錯牙合畸形伴口呼吸兒童的舌骨位置相較于第三頸椎上緣距離增大(5.62±0.88) mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；治療12個月后舌骨位置相較于第三頸椎下緣距離增大(3.43±0.92) mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)果說明MRC肌功能矯治器治療12個月后，處在生長發(fā)育期的患兒舌骨位置向前下移位，口呼吸對上氣道口咽段的影響得到有效改善。具體見表3。

表3 MRC肌功能矯治器治療前后舌骨位置觀測指標的變化Tab.3 Changes of the measurements of hyoid position before and after MRC appliance treatment

2.3 典型病例

患兒男性，初診年齡9歲，替牙期，上牙弓狹窄，腭蓋高拱，上前牙唇傾，深覆蓋，磨牙Ⅰ類關(guān)系，上下唇不協(xié)調(diào)，伴有習慣性口呼吸。經(jīng)MRC矯治一年后，上牙弓形態(tài)改善，牙弓寬度增加，上前牙內(nèi)收，覆蓋減小，磨牙關(guān)系穩(wěn)定，閉唇自然。圖1顯示了該病例治療前和治療后的面牙合像照片。圖2A、B展示了該病例治療前和治療后上氣道口咽段矢狀面和三維的影像，結(jié)果表明治療后上氣道口咽段形態(tài)坍塌明顯改善，其表面積、最小橫截面積以及容積都增大。圖2C、D展示了治療前和治療后舌骨的位置，結(jié)果表明治療后舌骨明顯向前向下移位，有助于舌后氣道開大。

3 討 論

口呼吸患兒在乳恒牙替換時期可能就會出現(xiàn)深覆蓋、深覆牙合、口唇等口周肌肉異常、軟組織側(cè)貌凸、姿勢不良等表現(xiàn)[6-7]，對兒童身心健康帶來嚴重影響。早期對口呼吸進行干預(yù)，矯治錯牙合畸形，能盡早糾正異?？谥芗×?，維持肌功能平衡，改善鼻唇頦側(cè)貌關(guān)系，有利于牙列及口周組織的生長發(fā)育和功能改建[8-9]。因此采用行之有效又簡便的方法進行早期矯治，是正畸醫(yī)師、口腔兒童科醫(yī)師、患兒及家長都極為關(guān)心的話題。

圖1 典型病例治療前后的面牙合像照片F(xiàn)ig.1 Clinical photos of a typical case in this study before and after MRC appliance treatment

MRC肌功能矯治器是由非熱塑形聚氨酯橡膠制成的具有彈性的預(yù)成矯治系統(tǒng)， 其設(shè)計復(fù)合了前庭盾、唇擋、舌頂、頰屏以及理想上下頜軌道，并且可以根據(jù)牙弓長度，實現(xiàn)半個性化治療。MRC為早期矯治提供了一個簡便舒適的工具，MRC矯治后咬合相關(guān)軟硬組織變化的療效觀察得到了國內(nèi)外的廣泛研究[10-15]，結(jié)果表明MRC肌功能矯治器能顯著改善Ⅰ、Ⅱ類替牙期錯牙合畸形的口頜以及面部軟硬組織關(guān)系。田麗麗等[16]通過對MRC肌功能矯治器治療的替牙早期安氏Ⅱ類1分類錯牙合畸形的軟、硬組織改變的療效和穩(wěn)定性進行了隨訪，隨訪3年后結(jié)果證實對軟硬組織的療效遠期效果良好，療效穩(wěn)定。并且研究者們觀察到在治療過程中兒童的口呼吸習慣也能得到改善，并且也有研究將MRC肌功能矯治器作為協(xié)助呼吸阻塞和口呼吸等問題的綜合治療方案中[17-18]。學(xué)者們推測這是由于兩方面的原因，一方面是因為MRC矯治器上下雙槽的設(shè)計，在夜間戴用時阻止了經(jīng)口通氣，協(xié)助改善了經(jīng)口通氣問題；另一方面是因為戴用MRC肌功能矯治器時能引導(dǎo)后縮的下頜骨前伸，刺激患者的下頜骨生長從而使上氣道擴張[19]。然而，這一結(jié)果缺乏上氣道治療前后療效觀察的直接證據(jù)的支持，本研究正是從這一點出發(fā)，希望為臨床應(yīng)用MRC肌功能矯治器提供直接的上氣道改善的證據(jù)。

A：上氣道口咽段觀測指標(T0)；B：上氣道口咽段觀測指標(T1)；C：舌骨位置觀測指標(T0)；D：舌骨位置觀測指標(T1)

氣道是一個三維的不規(guī)則管道，研究表明傳統(tǒng)的二維影像如頭顱側(cè)位片對氣道范圍、舌骨位置的測量的偏倚大，并且提供的二維信息局限[20]。CBCT 空間分辨率高，并且氣道和周圍組織存在較大反差密度，以此可重建氣道真實三維形態(tài)，為氣道評估提供可靠準確信息[21-22]。因此本研究采用CBCT評估了MRC肌功能矯治器治療的替牙期錯牙合畸形伴口呼吸兒童的上氣道觀測指標的變化。另外，在實際測量過程中所有的標志點均采用了硬組織作為標記平面或標記點，排除了因軟組織位置變化引起的不必要誤差，盡量保證了測量的準確性[23-24]。

上氣道口咽段是上氣道功能行使反應(yīng)最為敏感的區(qū)域，本研究結(jié)果表明MRC肌功能矯治器治療后上氣道口咽段最小橫截面積顯著增大(69.67±26.70)mm2(P<0.001)，說明MRC治療有利于解除上氣道狹窄；表面積顯著增大(63.28±16.99)mm2(P<0.001)，容積顯著增大(2 896.44±688.86)mm3(P<0.001)，結(jié)果也說明三維形態(tài)也得到了顯著改善，促進了氣道功能性生長。舌骨位置是調(diào)節(jié)維持上氣道通氣能力的重要結(jié)構(gòu)，本研究結(jié)果表明MRC治療后舌骨向前下移位(舌骨位置相對于第三頸椎前上緣緣移動(5.62±0.88)mm，P<0.001；舌骨位置相對于第三頸椎前下緣緣移動(3.43±0.92)mm，P<0.001)，這有利于舌后氣道的開大，增加上氣道的通氣能力。這些改變推測可能來源于MRC治療的兩方面，一方面是矯治器對舌、軟腭等氣道鄰近軟硬組織牽拉移位的結(jié)果；另一方面是上頜形態(tài)和寬度改善以后有利于鼻通氣的穩(wěn)定建立。總而言之，治療后氣道的改善是治療后效果長期穩(wěn)定性的重要基礎(chǔ)。

本研究的結(jié)論需要在充分明確本研究的局限性和不足的前提下進行全面考量。因需要采集治療前后兩次CBCT檢查的結(jié)果，考慮到輻射傷害，本研究缺乏未經(jīng)治療的患兒進行對照比較，沒有排除自然生長發(fā)育對研究結(jié)論產(chǎn)生的干擾。本研究收集病例數(shù)較少，也僅僅從上氣道口咽段和舌骨位置兩方面進行了評價，仍然有待豐富觀測指標后繼續(xù)深入研究。但是，我們也相信借助CBCT對MRC肌功能矯治前后的療效觀察，能為臨床選用MRC肌功能矯治器提供一定的參考依據(jù)，也為臨床選取合適的患兒以及干預(yù)時機提供重要參考。