張 琦， 盧珊珊， 張 壘， 蘇銳鋒， 王英爽， 王海彬

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科, 河北 承德 067000)

淚小管炎是眼科一種較少見的淚器疾病[1]，病因大多是因慢性淚囊炎或結(jié)膜炎繼行感染所致，故淚小管炎單獨(dú)存在更為少見，常伴隨淚囊炎或淚小管結(jié)石，臨床表現(xiàn)為患側(cè)眼溢淚，淚點(diǎn)紅腫或突起，或有黏液膿性分泌物，淚小管區(qū)腫脹等。因臨床表現(xiàn)與慢性淚囊炎表現(xiàn)相似，使得淚小管炎常常被誤診[2]。淚小管炎可影響患者淚液的吸收，若不進(jìn)行治療，患者將會出現(xiàn)永久性溢淚，影響患者的生活質(zhì)量，所以對淚小管炎患者進(jìn)行治療是非常必要的。目前，各類文獻(xiàn)對淚小管炎提供了很多的治療方案，如抗炎藥點(diǎn)眼、淚道沖洗、淚小管按摩，排出結(jié)石、淚小管切開取石、淚小管切開聯(lián)合淚小管置管等。我院為探究治療淚小管炎的最佳治療方案，進(jìn)行了三種不同的手術(shù)方式治療淚小管炎，得出淚小管切開聯(lián)合置入人工淚管治療淚小管炎手術(shù)療效最佳，臨床上取得滿意的療效，現(xiàn)將我院近3年施行的三種術(shù)式的效果進(jìn)行回顧性總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究為回顧性研究。選取承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科2017年6月到2020年3月行手術(shù)治療淚小管炎的患者31例(31眼)，其中男性11例(11眼)，女性20例(20眼)，年齡26～60歲，病史最短半年，最長5年。其中采用三角形切開淚小管管壁治療的患者10例(A組)；采用先擴(kuò)張淚點(diǎn)、再按摩淚小管排除淚小管內(nèi)結(jié)石治療的患者12例(B組)；采用淚小管切開聯(lián)合置入人工淚小管治療的患者9例(C組)。各組患者性別、年齡等一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05),見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》并通過承德醫(yī)學(xué)院倫理委員會，所有患者均知情同意、自愿參與研究，并簽署知情同意書。

表1 三組患者一般情況比較

1.2手術(shù)方法:所有的淚小管炎患者術(shù)前均診斷明確，且31例患者淚小管內(nèi)均證實(shí)有結(jié)石，均已行術(shù)前準(zhǔn)備。所有手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)生完成。A組手術(shù)方式：患者取仰臥位，鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)術(shù)眼3次表面麻醉，常規(guī)0.05%碘伏棉球消毒，包頭，鋪無菌巾。2%利多卡因3mL聯(lián)合1%鹽酸腎上腺素0.1mL共約1mL行局部皮膚浸潤麻醉。自淚點(diǎn)向內(nèi)眥沿灰線切開淚小管擴(kuò)張部分，并以此為底，頂部指向穹窿部，三角形切除擴(kuò)張淚小管內(nèi)側(cè)壁，將擴(kuò)張囊腔徹底開放，清理囊腔內(nèi)結(jié)石。囊腔內(nèi)注入氧氟沙星眼膏，紗布包蓋術(shù)眼，術(shù)畢。B組手術(shù)方式：患者取仰臥位，鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)術(shù)眼3次表面麻醉，常規(guī)0.05%碘伏棉球消毒，包頭，鋪無菌巾。2%利多卡因0.5mL行局部組織浸潤麻醉，瞼板夾輕夾下瞼內(nèi)眥部淚小管位置，在顯微鏡下用淚點(diǎn)擴(kuò)張器先擴(kuò)大淚點(diǎn)，然后輕壓淚小管部，將淚小管內(nèi)結(jié)石及膿性物質(zhì)經(jīng)擴(kuò)張淚點(diǎn)擠出，然后用抗生素滴眼液沖洗淚小管，如淚點(diǎn)直徑較大，可用小刮匙將淚小管內(nèi)結(jié)石或息肉清除，注意盡量輕柔，減少淚小管內(nèi)皮損傷。C組手術(shù)方式：患者取仰臥位，鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)術(shù)眼3次表面麻醉，常規(guī)0.05%碘伏棉球消毒，包頭，鋪無菌巾。2%利多卡因3mL聯(lián)合1%鹽酸腎上腺素0.1mL共約3mL行滑車下、篩前及眶下神經(jīng)鼻側(cè)支阻滯麻醉和局部皮膚麻醉。下淚小管內(nèi)置入淚道探針，沿灰線距淚小點(diǎn)2mm處向內(nèi)眥部切開淚小管，清除淚小管內(nèi)的所有結(jié)石或息肉。自上下淚點(diǎn)置入硅膠人工淚小管作為支撐管，同進(jìn)入鼻腔，用8-0可吸收縫線間斷縫合淚小管創(chuàng)口，在鼻腔內(nèi)以4-0絲線結(jié)扎人工淚小管，剪去多余的人工淚小管，游離于鼻腔內(nèi)。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，紗布包蓋術(shù)眼，術(shù)畢。A、B、C三組術(shù)后3d、1周、1月、3月沖洗淚道，C組于術(shù)后約3個(gè)月取出硅膠人工淚小管。

1.3術(shù)后觀察及療效標(biāo)準(zhǔn)出院后按照要求，對患者術(shù)后3d、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察患者患眼球結(jié)膜、淚點(diǎn)、淚小管有無腫脹及膿性分泌物以及觀察術(shù)后3個(gè)月、拔管術(shù)后3個(gè)月淚小管通暢情況及溢淚癥狀。療效以末次隨訪結(jié)果為判定標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：治愈：患者自覺癥狀消失，無溢淚溢膿，球結(jié)膜無充血，淚點(diǎn)、淚小管無紅腫，淚小管沖洗通暢。好轉(zhuǎn)：患者自覺溢淚溢膿癥狀減輕，球結(jié)膜輕度充血，淚點(diǎn)、淚小管局部無紅腫，按壓淚小管有少量膿性分泌物，淚小管沖洗通而不暢。無效：患者仍存在溢淚溢膿癥狀，球結(jié)膜充血，淚點(diǎn)、淚小管區(qū)紅腫，按壓淚小管有膿性或黏液狀分泌物，淚小管沖洗不通暢。手術(shù)治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)，手術(shù)總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。

2 結(jié) 果

A、B兩組患者術(shù)后經(jīng)3個(gè)月隨訪，C組患者經(jīng)拔管術(shù)后3個(gè)月隨訪：A組中10例(10眼)術(shù)后有5眼淚小管沖洗通暢，無溢淚溢膿，球結(jié)膜無明顯充血，淚小管無紅腫；3例患者術(shù)后仍輕度溢淚癥狀，按壓淚小管，淚囊區(qū)，無分泌物溢出。沖洗淚道通暢。2例患者術(shù)后流淚明顯，按壓淚小管無膿性分泌物，沖洗淚道下淚小管近淚總管處阻塞。治愈率為50.0%(5/10)，有效率為80.0%(8/10)。

B組中12例(12眼)術(shù)后有4眼淚小管沖洗通暢，無嚴(yán)重溢淚溢膿癥狀；4例患者無溢膿癥狀，無球結(jié)膜充血，輕度流淚，淚道沖洗淚小管沖洗通而不暢；4例患者溢淚溢膿癥狀無明顯減輕，球結(jié)膜充血，淚小管區(qū)紅腫，淚小管沖洗不通暢，與淚小管內(nèi)結(jié)石未排凈，炎性顆粒繼續(xù)聚積留滯淚小管有關(guān)，治愈率為33.3%(4/12)，有效率為66.7%(8/12)。

C組中患者9例(9眼)術(shù)后有9眼淚小管沖洗通暢，無溢淚溢膿，球結(jié)膜無充血，淚小管區(qū)無紅腫，無其他并發(fā)癥，治愈率為100.0%(9/9)，有效率為100%(9/9)(見表2)。

表2 三組患者術(shù)后療效比較

三組患者療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=9.509，P=0.030)，C組療效優(yōu)于A組、B組(χ2=5.279，P=0.033；χ2=8.883，P=0.005)，A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.829，P=0.864)。

3 討 論

淚小管炎在臨床中并不常見，淚小管炎分為膿性、沙眼性、結(jié)核性和真菌性淚小管炎[4]，臨床癥狀主要為患眼淚小管紅腫，患者伴有膿性分泌物，淚道沖洗不暢。因臨床表現(xiàn)與很多眼部疾病表現(xiàn)相似，又極易被誤診，但近年隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，UBM及淚道內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)[1,5]，能夠診斷出淚道阻塞性疾病具體的阻塞部位，提高了淚小管炎的診出率。淚小管炎造成淚道的阻塞，致使淚液不能排出，表現(xiàn)為溢淚、溢膿，影響患者的美觀，給患者的生活帶來了很大的困擾。淚小管炎的治療有抗生素眼液沖洗淚小管、擴(kuò)張淚點(diǎn)，按摩淚小管[6]、淚小管切開取石[2]、淚小管切開聯(lián)合置入淚小管支撐物[7,8]等。

在淚小管炎的臨床診治中，對于急性的、發(fā)病期較短的淚小管炎，抗生素反復(fù)沖洗淚道，療效尚佳，但對于慢性的、長期的、管腔內(nèi)形成結(jié)石的淚小管炎，抗生素沖洗淚道效果不明顯[9]，且易反復(fù)發(fā)作。所以對于淚小管炎的治療，一般情況下先用抗生素控制急性炎癥，再選取手術(shù)方式進(jìn)行下一步的治療。

本次研究中A組以三角形切開淚小管管壁，切除淚小管內(nèi)增生組織及刮出結(jié)石，雖然切除了病變部位，但是淚小管切開后，創(chuàng)面容易與淚小管內(nèi)創(chuàng)面黏連生長，堵塞淚小管，淚道不通，手術(shù)失敗。這也與劉明江[10]等人的研究結(jié)果相符合。但是該方法優(yōu)點(diǎn)同樣操作簡單，結(jié)石取出干凈，徹底，炎癥再次復(fù)發(fā)的幾率小，適合老年人，身體狀態(tài)較差，不能反復(fù)復(fù)診的患者。本次的研究B組在顯微鏡下用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚點(diǎn)，反復(fù)按摩淚小管，排出淚小管內(nèi)結(jié)石，治愈率低，遠(yuǎn)期療效不佳，是因?yàn)闇I小管內(nèi)結(jié)石沒有完全排出，管壁內(nèi)壞死組織留滯，炎癥沒有完全控制，導(dǎo)致淚小管管腔堵塞，淚道不通，這也與王琳[11]等人的研究相一致，也有患者按壓石，淚小管內(nèi)結(jié)石向淚總管處移動，可能卡在相對較狹窄的淚道內(nèi)，進(jìn)一步阻塞淚道。但是該方法操作簡單，方便，便于臨床應(yīng)用，所以用瞼板夾夾住，盡量減少結(jié)石向下移動。但A組和B組療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。淚小管炎的根本治療是徹底清除管腔內(nèi)結(jié)石和控制炎癥反應(yīng)，確保淚小管炎的長期療效。本文中C組療效最佳(P<0.05)，淚小管切開取石保證了淚小管管腔內(nèi)結(jié)石及炎性組織的徹底清除，置入人工淚小管，使切開的淚小管有支撐物，減少了淚小管管腔粘連而導(dǎo)致淚道阻塞的幾率，保障了淚小管的通暢，降低了淚小管炎的反復(fù)發(fā)作，保障了淚小管炎的長期療效，這與許多文獻(xiàn)[12]治療淚小管炎聯(lián)合置入支撐物得出的結(jié)果相一致。但該方法手術(shù)時(shí)間略長，手術(shù)步驟略復(fù)雜，手術(shù)時(shí)患者會有不適感，對于鼻腔疾病及老年人，體質(zhì)較差者需要注意適應(yīng)癥的選擇。

本文通過三種術(shù)式治療淚小管炎的對比研究得出，淚小管切開聯(lián)合置入人工淚小管的手術(shù)療效最佳，其它兩組術(shù)式療效比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。臨床上治療淚小管炎的患者，應(yīng)盡量選擇淚小管切開聯(lián)合置入支撐物，保證淚小管炎的長期預(yù)后。本研究樣本量較少，在以后的研究中會加大樣本量進(jìn)一步觀察。