鄧國(guó)魁， 李云現(xiàn)， 謝 紅， 王曉燕

(中國(guó)科學(xué)院合肥腫瘤醫(yī)院麻醉科, 安徽 合肥 230000)

近些年來，隨著麻醉學(xué)、醫(yī)療器械、手術(shù)方式的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性有一定保障，有相當(dāng)一些無妊娠疾病的孕產(chǎn)婦由于難以承受自然妊娠的疼痛和精神壓力，從而選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩，導(dǎo)致我國(guó)剖宮產(chǎn)率達(dá)40%以上[1]。臨床報(bào)道顯示，良好的麻醉方式有助于控制術(shù)中血壓、提高手術(shù)成功率、降低妊娠不良結(jié)局發(fā)生率[2]。腰硬聯(lián)合麻醉是目前在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用較廣的手術(shù)，兼具腰麻和硬膜外麻醉特點(diǎn)，麻醉效果較好。羅哌卡因是產(chǎn)科麻醉中較為常用的一種藥物，但單純以羅哌卡因作為麻醉藥物易出現(xiàn)麻醉阻滯不完全和見效慢等局限。而羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼進(jìn)行麻醉不但能協(xié)同發(fā)揮麻醉作用，而且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更小，但目前關(guān)于其用于腰硬聯(lián)合麻醉的報(bào)道較少。基于此，筆者分析了剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦用于羅哌卡因+舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及肌肉松弛程度的影響，旨在為剖宮產(chǎn)婦女麻醉藥物、麻醉方式的選擇依據(jù)，研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:前瞻性的選取2019年1月至2020年6月在我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)指征[3]；②孕婦自愿參與研究，且孕婦及家屬在知情同意書上簽字；③足月妊娠孕產(chǎn)婦；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①羅哌卡因或舒芬太尼過敏者；②合并嚴(yán)重惡性疾病者；③凝血功能異常者；④嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑤神經(jīng)功能異常或精神疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法簡(jiǎn)單隨機(jī)分為觀察組(40例)和對(duì)照組(40例)，對(duì)照組予以單純羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉，年齡22～36歲，平均(28.75±2.62)歲；體質(zhì)量57～75kg，平均(60.71±2.15)kg；孕周36～42周，平均(40.05±1.09)周。觀察組予以羅哌卡因+舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉，年齡22～37歲，平均(28.92±2.57)歲；體質(zhì)量57～75kg，平均(60.32±2.04)kg；孕周36～42周，平均(40.18±1.14)周。兩組孕產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2麻醉方法:對(duì)照組予以單純羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉，觀察組予以羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉。孕產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后，上肢開放靜脈通道，靜脈滴注200～500mL乳酸鈉林格液。孕產(chǎn)婦左側(cè)臥位，穿刺針于腰椎間隙L2～L3進(jìn)行硬膜外穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液流出后，觀察組30～40s內(nèi)推射入0.75%的羅哌卡因2mL和5μg舒芬太尼復(fù)合麻醉；對(duì)照組30～40s內(nèi)推射入羅哌卡因(劑量同觀察組一致)，稀釋液為腦脊液。硬膜外同一間隙置入導(dǎo)管，固定后取孕產(chǎn)婦平臥位，墊高右臀，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況，硬膜外注射適量1%的利多卡因5～10mL。當(dāng)術(shù)后產(chǎn)婦血壓下降30%以上或收縮壓(Systolic blood pressure，SBP)不足90mmHg時(shí)，靜脈予以適量麻黃堿和加快補(bǔ)液提升、維持血壓。

1.3觀察指標(biāo):①血流動(dòng)力學(xué):采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)麻醉前15min和麻醉后15min心率(heart rate，HR)、SBP、舒張壓(Diastolic blood pressure，DBP)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。②肌肉松弛程度評(píng)定:優(yōu)為腹部肌肉松弛良好，不會(huì)干擾手術(shù)；良為腹部肌肉較松弛，雖能干擾手術(shù)，但程度可以接受；差為腹部肌肉緊張，手術(shù)難以完成。③記錄兩組產(chǎn)婦藥物起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及產(chǎn)婦Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)分、產(chǎn)后15min新生兒Apgar評(píng)分。Bromage評(píng)分評(píng)估產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)組織情況，包括0、1、2、3、4分，分別對(duì)應(yīng)下肢運(yùn)動(dòng)自如、有麻木感的運(yùn)動(dòng)自如、只能活動(dòng)雙腳和屈膝、只能活動(dòng)雙腳、下肢均不能活動(dòng)；Apgar量表評(píng)價(jià)新生兒健康狀況，總分10分，健康狀況與分?jǐn)?shù)成正比。④藥物不良反應(yīng):比較兩組產(chǎn)婦麻醉至術(shù)后期間發(fā)生的不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦麻醉前后SBP、DBP、HR水平比較:重復(fù)測(cè)量方差分析顯示時(shí)點(diǎn)效應(yīng)可以顯著影響SBP、DBP、HR水平變化，時(shí)點(diǎn)和麻醉方式的交互效應(yīng)可以顯著影響SBP水平變化(P<0.05)；且觀察組麻醉后SBP降低程度較對(duì)照組小(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉前后SBP DBP HR水平比較

2.2兩組產(chǎn)婦肌肉松弛程度比較:觀察組肌肉松弛優(yōu)良率為97.50%，高于對(duì)照組的85.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦肌肉松弛程度比較n(%)

2.3兩組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)及相關(guān)評(píng)分比較:觀察組產(chǎn)婦藥物起效時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)分、鎮(zhèn)痛時(shí)間及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦臨床指標(biāo)及相關(guān)評(píng)分比較

2.4兩組不良反應(yīng)比較:觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率(20.00%)與對(duì)照組(35.00%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科重要手術(shù)，對(duì)挽救難產(chǎn)、妊娠高血壓等產(chǎn)科合并癥孕婦和圍產(chǎn)兒生命安全有重要意義。而麻醉關(guān)乎手術(shù)是否成功的關(guān)鍵，選擇合適麻醉方式不僅可減輕手術(shù)對(duì)象的痛苦，增加手術(shù)成功率，而且能改善麻醉帶來的副作用[4]。腰硬聯(lián)合麻醉為腰麻和硬膜外阻滯取長(zhǎng)補(bǔ)短而來的一種麻醉方式，具有起效快，麻醉效果好，麻醉藥物用量小，麻醉藥毒副作用小等優(yōu)勢(shì)[5]。故腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用效果較好。

麻醉藥物的選擇是所有麻醉方式的基礎(chǔ)，理想麻醉藥應(yīng)具有性質(zhì)穩(wěn)定、起效快、安全性高等特點(diǎn)。羅哌卡因是用于外膜硬膜外麻醉的常用藥，可阻斷神經(jīng)興奮性傳導(dǎo)，進(jìn)而達(dá)到麻醉作用，且對(duì)心臟和神經(jīng)的毒副作用小。既往研究中顯示，羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)能較好的維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少靜脈血栓形成，縮短下肢活動(dòng)能力恢復(fù)時(shí)間[6]。但羅哌卡因也有一定的限制性，易發(fā)生阻滯不全導(dǎo)致低血壓，對(duì)手術(shù)患者生命安全產(chǎn)生威脅。本研究中重復(fù)測(cè)量方差分析顯示時(shí)點(diǎn)效應(yīng)可以顯著影響SBP、DBP、HR水平變化，時(shí)點(diǎn)和麻醉方式的交互效應(yīng)可以顯著影響SBP水平變化，且觀察組麻醉后SBP降低程度顯著小于對(duì)照組。提示腰硬聯(lián)合麻醉中使用單純羅哌卡因、羅哌卡因+舒芬太尼，均會(huì)對(duì)血壓產(chǎn)生影響，但相比單純羅哌卡因，羅哌卡因+舒芬太尼對(duì)血壓的影響更小。筆者分析認(rèn)為舒芬太尼是作用于μ阿片受體的一種麻醉藥，可較容易通過血腦屏障，快速與血漿蛋白結(jié)合，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，其與羅哌卡因復(fù)合使用可彌補(bǔ)羅哌卡因?qū)е碌淖铚蝗?、血壓波?dòng)劇烈等缺陷，且可調(diào)整心輸出量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高手術(shù)安全性[7]。本研究中進(jìn)一步分析顯示，觀察組產(chǎn)婦藥物起效時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)分、鎮(zhèn)痛時(shí)間及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組比較差異不顯著，且觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率(20.00%)略低于對(duì)照組(35.00%)，但比較差異不顯著，可能是納入樣本量不足導(dǎo)致的。根據(jù)手術(shù)需求，有些手術(shù)需要相應(yīng)術(shù)區(qū)對(duì)骨骼肌松弛，減弱手術(shù)過程中肌肉無意識(shí)收縮或躁動(dòng)，終止骨骼肌痙攣，以保證手術(shù)正常進(jìn)行[8]。剖腹產(chǎn)為腹部手術(shù)，對(duì)肌肉松弛程度要求較高，良好的肌肉松弛是保證手術(shù)正常進(jìn)行關(guān)鍵。本研究中觀察組肌肉松弛優(yōu)良率為97.50%，顯著高于對(duì)照組的85.00%。這是因?yàn)閱渭兞_哌卡因藥物起效較羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼藥物起效慢，藥量不夠滿足運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)阻滯，導(dǎo)致阻滯不全，導(dǎo)致孕婦腹肌緊張，肌肉松弛優(yōu)良率較低[9]。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，肌肉松弛優(yōu)良率高，且不會(huì)影響產(chǎn)婦下肢功能和新生兒健康狀況，藥物安全性高。本研究局限性在于納入樣本量較小，可能會(huì)對(duì)臨床指標(biāo)和藥物不良反應(yīng)率的結(jié)果造成影響，同時(shí)未分析引起不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，后續(xù)研究中可擴(kuò)大樣本量，以為提高產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉效果，降低不良反應(yīng)提供參考。