范韶瑋, 黎 濤, 夏玉軍

(1.青島大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)系, 山東 青島 266017 2.海軍第971醫(yī)院心血管胸外科, 山東 青島 266017)

縱膈屬于重要的解剖區(qū)域，涉及到心臟、肺部等多種器官，其原發(fā)性腫瘤多數(shù)為良性病變，多數(shù)采用手術(shù)切除，但是該種手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)面廣、感染幾率大，易影響患者的心肺功能，損壞患者膈神經(jīng)系統(tǒng)，急需一種手術(shù)方式加以改良[1]。電視胸腔鏡下縱膈腫瘤切除術(shù)是醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展的成果，具有創(chuàng)面小、恢復(fù)快、疼痛輕、預(yù)后好的特點(diǎn)，進(jìn)一步提升傳統(tǒng)手術(shù)的質(zhì)量[2]。本文以電視胸腔鏡下縱膈腫瘤切除術(shù)中膈神經(jīng)保護(hù)效果及其術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)的影響作為研究課題，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院2015年1月到2019年12月66例縱膈腫瘤進(jìn)行前瞻性研究，根據(jù)數(shù)字隨機(jī)方法劃分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組患者33例，兩組患者在類型、性別、年齡等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳情見表1.納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合由中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布《首部CSCO頭頸部腫瘤診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②無藥物過敏、食物過敏情況③年齡大于18歲患者；④有胸悶、氣促、胸痛等癥狀；⑤患者及其家屬簽訂實(shí)驗(yàn)研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神病患者；②年齡小于18周歲患者；③患有肝腎功能障礙患者；④合并其他腫瘤患者患者。本次實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2手術(shù)方式:所有患者手術(shù)之前進(jìn)行胸部CT、肺功能檢查等，以便評(píng)估患者的腫瘤大小、位置，確定是否可以進(jìn)行手術(shù)和通氣。對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)的開胸手術(shù)治療；實(shí)驗(yàn)組操作為：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，健側(cè)單肺通氣，依照影像學(xué)找到患者腫瘤位置并加以標(biāo)識(shí)，選擇右側(cè)經(jīng)肋間入胸手術(shù)入路，患者采用側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，健側(cè)抬高并根據(jù)手術(shù)情況進(jìn)行調(diào)整。手術(shù)觀察孔由患者的肋間置入，以便觀察手術(shù)部位中的各個(gè)神經(jīng)、血管的關(guān)系，明確患者腫瘤病變位置。同時(shí)，另外選取2個(gè)操作孔，操作手術(shù)器械以吸引器、電鉤、超聲刀為主，若是患者手術(shù)中出現(xiàn)腫瘤粘連、出血過多，應(yīng)該擴(kuò)大操作孔，實(shí)施開胸手術(shù)。操作中盡量做到無瘤殘留，將患者腫瘤組織及周邊組織一并切除?；颊叩碾跎窠?jīng)保護(hù)措施有：①暴露的膈神經(jīng)長(zhǎng)度不超過5cm；②切除腫瘤刀面朝向腫瘤；③超聲刀持續(xù)使用超過20s應(yīng)用生理鹽水沖洗和冷卻，電鉤持續(xù)使用不超過15s；④術(shù)中給予患者神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)；⑤采用無損傷鉗鈍性分離，禁止?fàn)坷颊唠跎窠?jīng)；⑥手術(shù)創(chuàng)口部位放置生理鹽水紗布覆蓋。實(shí)驗(yàn)組患者都是由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.3評(píng)價(jià)方式:比較兩組患者術(shù)中的開胸時(shí)間、開胸出血量、關(guān)胸時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間指標(biāo)以及比較兩組患者術(shù)后帶管時(shí)間、引流量、住院時(shí)間。采用雙側(cè)膈神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯檢測(cè)方式，在患者胸鎖乳突肌后緣電刺激膈神經(jīng)，記錄患者膈肌肉復(fù)合肌運(yùn)動(dòng)振幅。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較情況:術(shù)中，實(shí)驗(yàn)組在開胸時(shí)間、開胸出血量、關(guān)胸時(shí)間都要低于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)存在差異，表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是，在總手術(shù)時(shí)間上，兩者之間的差異不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較情況

2.2術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較情況:術(shù)后，兩組患者在帶管時(shí)間、引流量、住院時(shí)間等方面存在差異，實(shí)驗(yàn)組帶管時(shí)間低于對(duì)照組，引流量少于對(duì)照組，住院時(shí)間少于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析:從相關(guān)性的角度來看，術(shù)中總手術(shù)時(shí)間與開胸時(shí)間、開胸出血量、關(guān)胸時(shí)間之間為低度的正相關(guān)性，但是開胸時(shí)間、開胸出血量、關(guān)胸時(shí)間之間具有中度及以上的正相關(guān)性。術(shù)后，帶管時(shí)間、引流量、住院時(shí)間彼此之間具有中度及其以上的正相關(guān)性，尤其是帶管時(shí)間與引流量之間的相關(guān)系數(shù)為0.817，高度相關(guān)，P<0.001。從整體上來看，術(shù)后帶管時(shí)間與開胸時(shí)間(r=0.843,P<0.05)、關(guān)胸時(shí)間(r=0.907,P<0.05)之間存在高度及以上相關(guān)性，而與開胸出血量為中度正相關(guān)；術(shù)后引流量與開胸時(shí)間、關(guān)胸時(shí)間、開胸出血量之間存在中度及以上的正相關(guān)性；出院時(shí)間與術(shù)中的各項(xiàng)指標(biāo)為低度、中度正相關(guān)。詳情見表4。

表4 術(shù)中術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)性

2.4膈神經(jīng)波動(dòng)和術(shù)后并發(fā)癥情況:實(shí)驗(yàn)組膈神經(jīng)波動(dòng)為(186.25±28.54)υ/V,對(duì)照組為(120.22±25.36)υ/V,數(shù)據(jù)差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.935,P<0.05)。從兩組患者個(gè)案的膈神經(jīng)波動(dòng)振幅嵌板圖1～-圖3來看，實(shí)驗(yàn)組患者普遍位于171.62刻度值之上，而對(duì)照組普遍在該刻度值之下。并發(fā)癥中，實(shí)驗(yàn)組患者中未出現(xiàn)膈神經(jīng)損傷，有2例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)障礙，而對(duì)照組患者出現(xiàn)7例膈神經(jīng)損傷，12例肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，3例患者出現(xiàn)傷口感染，2例患者出現(xiàn)心律不齊，這表明兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生概率差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

縱膈是用于描述胸腔中心為疏松結(jié)締組織所包圍的構(gòu)造，區(qū)域界限并不固定，其包含心臟、食道、氣管、胸腺、膈神經(jīng)等，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床中極易產(chǎn)生源生性腫瘤，損害患者身心健康[4]。臨床中，一般開胸手術(shù)就可治療多數(shù)縱膈腫瘤，但是風(fēng)險(xiǎn)性較大、創(chuàng)面較廣、出血量較多、術(shù)后瘢痕明顯，更是會(huì)誘發(fā)一系列的并發(fā)癥，影響患者預(yù)后效果。對(duì)于年長(zhǎng)患者，更是難以承受這種手術(shù)方式，為此急需一種全新的手術(shù)方式改變這種狀態(tài)。近些年，臨床應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)逐步走向成熟，得到不少臨床專家的認(rèn)可。部分研究表明，對(duì)縱膈腫瘤采用電視胸腔鏡手術(shù)，造成的手術(shù)創(chuàng)面比較小，肌肉損傷較少，神經(jīng)損傷降低，同時(shí)降低了患者開胸、關(guān)胸時(shí)間，而影響該種手術(shù)的重要因素就是術(shù)中出血量，尤其是涉及到肋間血管、胸腔粘連部位極易造成大量出血，需要及時(shí)轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)[5]。兩者之間相互協(xié)作，對(duì)清除病灶具有積極的作用。比較術(shù)中指標(biāo)來看，實(shí)驗(yàn)組開胸時(shí)間、開胸出血量、關(guān)胸時(shí)間都要小于對(duì)照組，這是由于胸腔鏡下患者手術(shù)切口較小，可視化對(duì)患者病灶部位進(jìn)行操作，避免超聲刀、電鉤損傷患者膈神經(jīng)，同時(shí)進(jìn)行生理鹽水沖洗冷卻的隔熱操作，可避免對(duì)膈神經(jīng)灼傷，以便患者膈神經(jīng)及早恢復(fù)。比較術(shù)后指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間、帶管時(shí)間都要少于對(duì)照組，這有助于節(jié)省患者住院費(fèi)用，促進(jìn)患者早日康復(fù)，引流量也少于對(duì)照組，這表明實(shí)驗(yàn)組患者創(chuàng)面不大，內(nèi)部創(chuàng)傷不多，淤血較少，有利于患者康復(fù)。

膈神經(jīng)作為牽連多個(gè)器官、組織的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，由于周邊組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在手術(shù)中過程當(dāng)中極易造成損傷。術(shù)中，保護(hù)膈神經(jīng)也成為縱膈腫瘤手術(shù)的重要內(nèi)容。有研究表明，膈神經(jīng)屬于比較復(fù)雜的混合神經(jīng)，其神經(jīng)纖維作用于肝臟、心臟、膽囊、胸膜等部位，一旦受損容易造成同側(cè)膈肌癱瘓，影響機(jī)體各個(gè)臟器、組織等的運(yùn)作，膈神經(jīng)供血由心包膈動(dòng)脈提供并與其伴行，分布在機(jī)體結(jié)構(gòu)當(dāng)中，操作稍有不慎就容易造成大出血[6,7]。實(shí)驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組患者的出血量要小于對(duì)照組，究其原因而言，應(yīng)用胸腔鏡開展手術(shù)，可以減少患者開胸關(guān)胸時(shí)間，縮小患者手術(shù)創(chuàng)面，一邊手術(shù)一邊保護(hù)，減少出血量，同時(shí)，采用胸腔鏡，副操作孔可不必在腋后線、肩胛線切口，不必分離胸壁組織。從相關(guān)來看，術(shù)中出血量與開胸、關(guān)胸時(shí)間為中度正相關(guān)，而且實(shí)驗(yàn)組開胸、關(guān)胸時(shí)間都要短于對(duì)照組，這都表明實(shí)驗(yàn)組手術(shù)相對(duì)更加快捷，換言之，手術(shù)切口不會(huì)長(zhǎng)時(shí)間暴露在外，有助于控制患者的出血量切口感染情況。出血量的減少能夠避免淤血造成神經(jīng)阻滯，對(duì)患者的神經(jīng)恢復(fù)具有重要意義。

國(guó)內(nèi)外研究指出，膈神經(jīng)電位波動(dòng)能夠及時(shí)地反映患者的膈神經(jīng)纖維數(shù)量和興奮程度[8,9]。本實(shí)驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組患者的膈神經(jīng)波動(dòng)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，這是因?yàn)樵谛厍荤R下手術(shù)對(duì)患者的周邊組織損傷減少，術(shù)中盡量保護(hù)患者膈神經(jīng)，減少對(duì)神經(jīng)及周邊組織的損傷，以便患者的神經(jīng)功能及早恢復(fù)。從并發(fā)癥來看，實(shí)驗(yàn)組患者有關(guān)膈神經(jīng)損傷為零，而對(duì)照組患者膈神經(jīng)損傷有7例，占比為21.21%，這表明普通手術(shù)下對(duì)患者的膈神經(jīng)損傷較為明顯，防護(hù)措施有待提升。膈神經(jīng)損傷還會(huì)帶來呼吸困難，危及患者肺部功能運(yùn)作，為此注重膈神經(jīng)保護(hù)具有重要意義。應(yīng)用電視胸腔鏡進(jìn)行縱膈腫瘤切除術(shù)，手術(shù)切口較小，可探查到病灶周邊組織情況，輔助于膈神經(jīng)保護(hù)措施，以便手術(shù)操作順利，減少膈神經(jīng)的損傷。從本實(shí)驗(yàn)來看，刀面朝向、暴露時(shí)間、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)供給、生理鹽水沖洗等保護(hù)措施在對(duì)患者的膈神經(jīng)保護(hù)具有積極作用。刀面朝向腫瘤部位，避免其損傷其它組織；暴露時(shí)間減少，避免感染；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)供給，預(yù)防患者神經(jīng)功能停止，避免因長(zhǎng)時(shí)間麻醉帶來的神經(jīng)損傷，有助于患者膈神經(jīng)功能恢復(fù)；生理鹽水沖洗和冷卻，可以緩解組織水腫以便清楚找到患者的病灶，以便更好的進(jìn)行手術(shù)。

綜上所述，電視胸腔鏡下開展縱膈腫瘤切除手術(shù)可以減少開胸、關(guān)胸時(shí)間，減少患者出血量，采用有效措施可保護(hù)膈神經(jīng)，避免膈神經(jīng)受到損傷，同時(shí)也有助于減少患者住院時(shí)間、帶管時(shí)間，加快患者膈神經(jīng)、腫瘤部位的好轉(zhuǎn)。