劉光普

(廣東省梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 廣東 梅州 514000)

高血壓腦出血(HICH)約占腦血管疾病的30%，但其致死率、致殘率卻位居首位，嚴(yán)重威脅人類生命安全[1]。研究表明高血壓患者主要是因大腦中動脈管壁彈力纖維斷裂等原因?qū)е碌某鲅猍2]。既往以內(nèi)科保守治療為主，包括脫水降顱壓藥物、保持臥床等，但一般僅能暫時(shí)平穩(wěn)患者病情，具有一定的再發(fā)出血可能性，同時(shí)保守治療僅適用于出血量低于50mL的患者，故導(dǎo)致預(yù)后差，存在較高的致死、致殘率。有學(xué)者HICH患者的致死原因與血腫及其本身所引發(fā)的如血管痙攣等繼發(fā)影響的共同作用有關(guān)[3]。因此，血腫的有效清除是保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞是提高HICH患者療效以及預(yù)后的重要方法。目前HICH治療主要是通過外科手術(shù)去除血腫，從而減輕腦組織因受壓迫產(chǎn)生的缺血缺氧狀態(tài)，達(dá)到治療目的[4]。而顯微技術(shù)的研發(fā)為直視下清除血腫創(chuàng)造了機(jī)會，并減輕了腦組織損傷，多項(xiàng)研究表明微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)療效優(yōu)于開顱手術(shù)[5,6]，但目前鉆孔引流入路的位置尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究旨在探討經(jīng)顳部與經(jīng)額部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療HICH的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇本院2016年2月至2020年2月診治的106例左側(cè)基底節(jié)區(qū)HICH患者作為研究對象，進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT檢查確診為自發(fā)性腦出血，部位為左側(cè)基底節(jié)區(qū)；③出血量約為30～60mL；④手術(shù)據(jù)發(fā)病時(shí)間不超過2h；⑤無手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因動脈瘤、腦外傷或者腫瘤引發(fā)的腦出血；②出現(xiàn)腦疝，雙側(cè)瞳孔散大；③嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；④凝血異常者。根據(jù)手術(shù)的不同入路方式分為顳部組(48例，經(jīng)顳部入路)和額部組(58例，經(jīng)額部入路)。上述一般資料兩組均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2手術(shù)方法:顳部組：均進(jìn)行全身麻醉，根據(jù)其入院CT檢查結(jié)果確定血腫抽吸量，以血腫最大層面作為參考依據(jù)，對穿刺點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，并正確貼放電極片，然后通過顱腦CT對穿刺點(diǎn)和路徑進(jìn)行進(jìn)一步的確認(rèn)。給予患者基礎(chǔ)麻醉和局麻，然后進(jìn)行顱腦鉆孔操作，直徑約為1～1.5cm，電灼腦表面血管；穿刺成功后，通過注射器將血腫抽吸至原有體積的30%～40%，然后放置引流管并固定，采用生理鹽水將尿激酶(2萬～4萬U)稀釋至3～5mL，并注入血腫腔內(nèi)2～4h后引流，每日進(jìn)行1～2次。結(jié)合引流管的顏色和CT復(fù)查結(jié)果，確定血腫清除程度，若基本清除，可拔除引流管。額部組患者穿刺方向與血腫長軸或者矢狀面平行，其余操作均同顳部組。

1.3觀察指標(biāo):①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：于術(shù)后第3d、7d采用CT評估患者顱內(nèi)血腫殘余量，并統(tǒng)計(jì)手術(shù)和恢復(fù)時(shí)間。②神經(jīng)功能損傷情況：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分和中國卒中量表(Chinese Stroke Scale，CSS)評分進(jìn)行評估[7]，其中前者總分為42分，后者為45分，分值高的患者神經(jīng)受損更為嚴(yán)重。評估時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月。③日常生活功能：采用日常生活能力評分(Ability of daily living，ADL)-Barthel指數(shù)進(jìn)行評估，該量表總分為100分，分值高者生活能力更強(qiáng)。評估時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月。④術(shù)后并發(fā)癥情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期線管制表比較:額部組患者術(shù)后3d血腫殘余量顯著低于顳部組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，7d血腫殘余量、手術(shù)、意識障礙恢復(fù)和住院時(shí)間兩組比較比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比

2.2兩組患者神經(jīng)損傷情況比較:兩組患者NIHSS評分、CSS評分術(shù)后逐漸降低，組間以及時(shí)間的交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對各時(shí)間點(diǎn)比較，術(shù)后3、6個(gè)月額部組患者上述評分均顯著低于顳部組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3；兩組患者日常生活功能評分術(shù)后逐漸升高，組間以及時(shí)間的交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對各時(shí)間點(diǎn)比較，術(shù)后3、6個(gè)月額部組患者上述評分均顯著高于顳部組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4；兩組患者術(shù)后顱內(nèi)感染、肺部感染以及穿刺部位出血發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表5。

表3 兩組患者神經(jīng)損傷情況對比分)

表4 兩組患者日常生活功能對比分)

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較n(%)

2.3典型案例：見圖1。

3 討 論

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我國HICH發(fā)病率逐年增加，且逐漸趨于年輕化，其中半數(shù)以上的患者存在神經(jīng)或者日常生活功能損傷，對其正常工作或生活均造成了嚴(yán)重影響[8]。既往采用的內(nèi)科保守治療難以較好的清除HICH患者顱內(nèi)血腫，對腦組織損傷和神經(jīng)功能等改善效果不夠理想。臨床研究表明清除血腫并解除其對腦組織的壓迫是治療HICH患者的確切方法，目前主要以手術(shù)治療為主[9]。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)相較于常規(guī)開顱手術(shù)具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間段、腦組織創(chuàng)傷小等有點(diǎn)，且術(shù)中將引流管置于血腫腔后，液化的部分可自然流出，該術(shù)式可通過手術(shù)清除部分血腫，減少血腫對腦組織的即時(shí)損傷，同時(shí)通過后續(xù)注入尿激酶可使血腫液化流出，進(jìn)一步清除血腫。但目前臨床對其研究多集中于療效、手術(shù)時(shí)機(jī)、穿刺點(diǎn)等方面，對于手術(shù)入路方式的研究較為少見。

在術(shù)后3d血腫殘余量方面，本研究顯示額部組明顯更低，提示經(jīng)額部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可有效清除血腫，黃勇[10]等人研究也表明經(jīng)額部微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可顯著減少術(shù)后3d血腫殘余量，并降低再出血率；申岳林[11]等人研究也表明經(jīng)額部入路方式對于血腫清除更為干凈，上述結(jié)果均與本研究一致?？紤]其原因可能是基底節(jié)區(qū)HICH患者出血區(qū)域多表現(xiàn)為腎形，其血腫徑線的長軸與矢狀面相平行，相比于經(jīng)顳部入路，經(jīng)額部入路可促使引流管的有效作用范圍更加大，從而更利于術(shù)后的血腫引流，提高順暢程度，減少血腫殘余量，但本研究中兩組術(shù)后7d的血腫殘余量比較無顯著差異，與申岳林[11]等人研究相符，但與周達(dá)全[12]等人研究不相符合，推測其原因可能與患者個(gè)體性差異、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等因素相關(guān)，還有待于更大規(guī)模的研究加以證實(shí)。本研究還顯示術(shù)后3、6個(gè)月額部組患者NIHSS和CSS評分顯著低于顳部組，日常生活功能評分顯著高于顳部組，提示經(jīng)額部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可減輕患者神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)其日常生活功能的恢復(fù)。董宇為[13]等人研究也表明經(jīng)額部鉆孔引流術(shù)可有效提高患者術(shù)后日常生活能力，與本研究結(jié)果類似，推測其原因一方面與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)本身的優(yōu)勢相關(guān)，該術(shù)式屬于微創(chuàng)操作，穿刺路徑以及穿刺點(diǎn)均選擇了各個(gè)組織之間的間隙，避開了對重要功能區(qū)的損傷，可盡可能的避免腦組織損傷；另一方面，經(jīng)額部入路可在早期更多的清除血腫，避免了其分解產(chǎn)物的毒性損傷，然后通過引流管更加徹底的清除血腫，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，繼而促進(jìn)日常生活功能的恢復(fù)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，本研究中有3例發(fā)生穿刺部位再出血，多由術(shù)中止血不徹底、術(shù)后血壓控制不佳或者患者情緒煩躁引起，因出血量較少，給予保守治療后均恢復(fù)；1例發(fā)生肺部感染，因患者年齡較大、發(fā)病初期誤吸或者院內(nèi)感染所致，根據(jù)痰液培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)，針對性給予抗敏感抗生素后恢復(fù)；2例發(fā)生顱內(nèi)感染，可能是引流管換藥操作不規(guī)范導(dǎo)致，通過檢查中段腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，給予針對性抗感染治療后恢復(fù)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)和恢復(fù)時(shí)間比較無顯著差異，提示經(jīng)額部入路并不會增加患者的術(shù)后并發(fā)癥，安全性較好?？紤]可能是兩種術(shù)式均為微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，在手術(shù)操作、器械材料、術(shù)者等方面均無較大差異的原因。筆者認(rèn)為在行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：術(shù)中血腫抽吸應(yīng)注意抽吸阻力，若阻力過大則停止抽吸，調(diào)整引流管頭端位置、檢查抽吸注射器通暢情況等；抽吸血腫量應(yīng)不超過術(shù)前的60%；尿激酶使用量應(yīng)根據(jù)血腫腔內(nèi)殘血血腫量進(jìn)行選擇，且注入要嚴(yán)格無菌操作。

綜上所述，經(jīng)顳部和額部入路微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)均可安全有效的清除血腫，但經(jīng)額部入路優(yōu)勢更佳，可在早期有效增加血腫清除量，減輕神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)日常生活功能恢復(fù)。但本研究仍存在不足之處，受病例數(shù)和隨訪時(shí)間的限制，未對遠(yuǎn)期效果進(jìn)行研究，同時(shí)考慮到影響HICH患者預(yù)后的不僅是手術(shù)方式，還應(yīng)根據(jù)患者具體病情，結(jié)合出血部位、出血量，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，選擇最優(yōu)的治療方式。