丁海霞，郭慧

(1.周口市傳染病醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 周口 466000；2.河南省職工醫(yī)院 呼吸科，河南 鄭州 450002)

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染性疾病，可對(duì)患者日常生活產(chǎn)生影響。據(jù)調(diào)查，肺結(jié)核發(fā)病率、耐藥性以及復(fù)發(fā)率逐漸上升。隨著耐多藥結(jié)核桿菌的快速蔓延和流動(dòng)人口的增多，肺結(jié)核的防控更加困難。肺結(jié)核已成為危害公眾健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-2]。因多數(shù)肺結(jié)核患者存在營(yíng)養(yǎng)狀況較差、免疫力較低、肺組織和支氣管黏膜結(jié)構(gòu)受到不同程度破壞的問(wèn)題，加上廣泛廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的應(yīng)用以及各種侵入性操作，在一定程度上增加了肺結(jié)核患者出現(xiàn)病原體感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是肺部的其他感染，加劇病情惡化[3-4]。了解肺結(jié)核并發(fā)肺部其他感染的危險(xiǎn)因素并及時(shí)給予干預(yù)，研究其病原菌特點(diǎn)并給予合理有效的治療方案對(duì)于患者預(yù)后具有重要意義。本研究旨在探討肺結(jié)核患者并發(fā)肺部其他感染的疾病狀況、危險(xiǎn)因素及病原菌特點(diǎn)，為臨床上肺結(jié)核患者并發(fā)肺部其他感染的早期預(yù)防及有效治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年1月周口市傳染病醫(yī)院收治的642例肺結(jié)核患者，其中男420例，女222例，年齡35～67歲，平均(51.37±7.69)歲，病程4～15 a，平均(9.30±2.42)a。本研究經(jīng)周口市傳染病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床癥狀、病史、體征、病原菌檢查等確診為肺結(jié)核；②臨床資料完整、準(zhǔn)確；③對(duì)本研究知情，且簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知障礙、溝通障礙等；②伴有陳舊性肺結(jié)核；③合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變；④伴有先天免疫功能異常。

1.3 資料收集采用周口市傳染病醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的《肺結(jié)核合并肺部感染影響因素調(diào)查表》收集患者臨床資料，包括性別、年齡、病程、合并糖尿病、空洞型肺結(jié)核、侵入性操作、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用狀況、廣譜抗生素應(yīng)用狀況等。

1.4 病原學(xué)檢查(1)病原菌培養(yǎng)：采用無(wú)菌試管或者一次性無(wú)菌平皿，晨起后經(jīng)無(wú)菌鹽水漱口，咳嗽到容器中，于30 min內(nèi)送檢；用生理鹽水沖洗標(biāo)本，采用劃線法將標(biāo)本接種到血瓊脂平板上，依據(jù)常規(guī)方式培養(yǎng)，連續(xù)培養(yǎng)≥2次均為同一病原菌，經(jīng)ATB-Expression分析儀給予鑒定。(2)質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、銅綠假單胞菌(ATCC9027)、大腸埃希菌(ATCC25922)等。

1.5 肺部感染判斷標(biāo)準(zhǔn)(1)肺組織與血液檢查1次為陽(yáng)性；(2)支氣管肺泡灌洗液或者痰液培養(yǎng)病原菌結(jié)果為陽(yáng)性；(3)綜合上述標(biāo)準(zhǔn)：①近期伴有呼吸道感染相關(guān)癥狀加重；②CT掃描或胸片檢查結(jié)果為肺部伴有滲出性改變或者肺部感染相關(guān)特征改變，例如間質(zhì)纖維化、胸腔積液等；③具備引起肺部感染誘因，例如長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑以及糖皮質(zhì)激素等。具備上述主要標(biāo)準(zhǔn)(1)、(2)中任意1條，同時(shí)具備(3)中任意1項(xiàng)可確診。

1.6 觀察指標(biāo)(1)統(tǒng)計(jì)肺部其他感染發(fā)生率。(2)肺結(jié)核合并肺部其他感染單因素分析。(3)肺結(jié)核合并肺部其他感染多因素分析。(4)肺結(jié)核合并肺部其他感染病原菌特點(diǎn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；肺結(jié)核合并肺部其他感染的危險(xiǎn)因素分析采用非條件logistic回歸分析，并對(duì)相對(duì)危險(xiǎn)度(OR)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核肺部其他感染的發(fā)生率642例肺結(jié)核患者中肺部其他感染114例，發(fā)生率為17.76%(114/642)。

2.2 單因素分析年齡≥60歲、合并糖尿病、病程≥5 a、空洞型肺結(jié)核、病變累及肺野數(shù)≥3個(gè)、侵入性操作、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用>7 d、廣譜抗生素應(yīng)用>7 d的肺結(jié)核患者中肺部其他感染率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響患者肺部其他感染的單因素分析[n(%)]

2.3 logistic多因素分析多因素logistic分析顯示，合并糖尿病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素>7 d、應(yīng)用抗生素>7 d、空洞型肺結(jié)核、侵入性操作是肺結(jié)核發(fā)生肺部其他感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 肺結(jié)核合并肺部其他感染的危險(xiǎn)因素

2.4 病原菌分布特點(diǎn)114例肺結(jié)核合并肺部其他感染痰液標(biāo)本中共分離病原菌137株，其中革蘭陰性菌79株，占57.66%；革蘭陽(yáng)性菌43株，占31.39%；真菌15株，占10.95%。主要病原菌為肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌。見(jiàn)表3。

表3 肺結(jié)核合并肺部其他感染痰液標(biāo)本中病原菌構(gòu)成

3 討論

肺結(jié)核是經(jīng)呼吸道傳播的傳染性疾病，對(duì)患者健康和生命產(chǎn)生嚴(yán)重影響。肺結(jié)核極易引起肺泡與支氣管上皮細(xì)胞的表面纖維黏素喪失，侵入性操作等引起呼吸黏膜以及肺泡損傷，或者將口腔內(nèi)病原菌帶至下呼吸道，可誘發(fā)不同程度的肺部其他感染[5-6]。肺結(jié)核合并肺部其他感染可加劇病情，甚至威脅患者生命。因此需在肺結(jié)核治療早期采取有效干預(yù)措施以降低肺部其他感染的發(fā)生率，對(duì)已發(fā)生肺部其他感染者應(yīng)采用合理有效的抗生素以提高臨床治療效果。

本研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核肺部其他感染的發(fā)生率為17.76%，肺部其他感染者共分離137株病原菌株，革蘭陰性菌占半數(shù)以上，革蘭陽(yáng)性菌約占1/3，真菌約占1/10，主要病原菌為肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌，說(shuō)明肺結(jié)核合并肺部其他感染病原菌具有多樣性。由于患者病原菌的分布存在個(gè)體差異，為提高治療效果，應(yīng)在藥敏試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)的指導(dǎo)下用藥。采取預(yù)防措施對(duì)降低肺結(jié)核患者肺部其他感染的發(fā)生具有重要意義。本研究對(duì)肺結(jié)核發(fā)生肺部其他感染影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)合并糖尿病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素>7 d、應(yīng)用抗生素>7 d、空洞型肺結(jié)核、侵入性操作屬于肺結(jié)核發(fā)生肺部其他感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因?yàn)椋?1)血糖升高可抑制白細(xì)胞的吞噬能力，降低維生素A的合成，引起呼吸道黏膜上皮細(xì)胞的角化，進(jìn)而降低機(jī)體免疫力；(2)肺結(jié)核病灶主要為纖維化空洞，說(shuō)明病變較為廣泛，能引發(fā)廣泛支氣管擴(kuò)張或者狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致肺纖維化與肺萎縮，引起肺損傷，便于病原菌生長(zhǎng)；(3)應(yīng)用廣譜抗生素>7 d可導(dǎo)致正常菌群失調(diào)，加快病原菌的繁殖速率；(4)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素>7 d可抑制免疫反應(yīng)多個(gè)環(huán)節(jié)，降低機(jī)體免疫功能，無(wú)法有效抵抗病原菌入侵，與蔡穆等[7]研究結(jié)果相似。從上述研究可知，合并糖尿病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素>7 d、應(yīng)用抗生素>7 d、空洞型肺結(jié)核、侵入性操作等因素時(shí)，肺結(jié)核患者具有較高的肺部其他感染的發(fā)生率，因此需采取積極有效的干預(yù)措施：(1)定時(shí)對(duì)病房消毒，同時(shí)維持室內(nèi)溫、濕度處于合理范圍；(2)制定合理飲食方式，多食用水果、蔬菜、肉類、牛奶等高纖維、高營(yíng)養(yǎng)食物，遵循少食多餐的原則，避免食用刺激性食物；(3)指導(dǎo)患者正確排痰，對(duì)于行動(dòng)不便或者無(wú)法正常排痰者應(yīng)予電動(dòng)吸痰以及霧化吸入等輔助排痰，確保呼吸道通暢；(4)嚴(yán)格控制血糖水平；(5)對(duì)侵入性操作相關(guān)器械嚴(yán)格消毒。

綜上所述，合并糖尿病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素>7 d、應(yīng)用抗生素>7 d、空洞型肺結(jié)核、侵入性操作是肺結(jié)核發(fā)生肺部其他感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)針對(duì)以上危險(xiǎn)因素采取早期干預(yù)措施，因患者痰液標(biāo)本病原菌具有多樣性，故應(yīng)在藥敏試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)下選用合適抗生素進(jìn)行治療。