李月華

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內科，河南 鄭州 453000)

近年來，隨著人口老齡化，我國患腦卒中人數(shù)呈爆發(fā)式增長，其中老年患者占比較大[1-2]。老年患者由于其生理功能衰退、記憶力降低及學習能力下降等，會出現(xiàn)忘服或漏服藥物、康復鍛煉依從性差的現(xiàn)象，導致疾病恢復緩慢[3-4]。相關研究表明腦卒中患者在住院治療期間及出院后康復鍛煉時期往往呈現(xiàn)不同的健康需求[5]，可影響患者的疾病恢復進程及心理狀態(tài)[6-7]。因此，針對老年患者不同疾病階段的健康需求，給予個性化的護理干預至關重要。時機理論(timing it right，TIR)是由Cameron基于不同疾病時期患者需求的變化提出的，該理論將疾病過程分為診斷期、穩(wěn)定期、準備期、調整期和適應期5個階段[8]。趙鳳娟等[9]將TIR與結構化的心理教育模式相結合用于肝癌抑郁癥患者，取得了一定的療效。健康賦權是世界衛(wèi)生組織為改善慢性病的健康結局與生活質量而提出的一種積極的護患合作關系。護理人員幫助患者識別自身權利和能力，鼓勵患者參與護理決策過程，激發(fā)患者潛能，提高患者自我護理能力、改善自身健康狀況[10]。已有多項研究表明，健康賦權能夠提高老年患者對生活的控制感，促進患者管理自我，改善其健康結果及生活質量[11-12]。但其是否適用于老年腦卒中患者尚需進一步探討。本研究旨在將時機理論與健康賦權相結合，探討其在老年腦卒中患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年4—8月就診于鄭州大學第二附屬醫(yī)院的110例腦卒中患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，各55例。本研究干預期間實驗組退出2例，對照組退出1例，最終107例患者完成了本研究。實驗組男30例，女23例；年齡60～90歲，平均(74.86±7.84)歲；有合并癥33例，無合并癥20例。對照組男28例，女26例；年齡61～88歲，平均(75.34±6.89)歲；有合并癥35例，無合并癥19例。兩組患者年齡、性別、合并癥情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①結合臨床癥狀和相關檢查，確診為缺血性腦卒中且病情處于穩(wěn)定期；②無明顯失語、肢體功能障礙；③無精神疾病或認知障礙；④自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并心力衰竭；②合并惡性腫瘤；③合并嚴重肝、腎器官損傷。(3)退出標準：①干預期間病情惡化或死亡；②依從性差或主動要求退出。

1.3 護理方法

1.3.1對照組 接受神經(jīng)內科常規(guī)護理。住院期間護士實施病情觀察、腦卒中知識宣教及心理護理等。出院后1個月、3個月時進行電話隨訪，了解患者疾病恢復情況及康復訓練或服藥情況，督促患者定期復查等。

1.3.2實驗組 (1)準備階段。成立研究小組，包括4名主管護師、1名神經(jīng)內科副主任醫(yī)師、1名心理咨詢師。小組成員以時機理論為基礎，通過檢索國內外文獻、臨床調查、咨詢專家、分析預實驗結果，結合腦卒中患者特點，劃分疾病階段，制定干預方案。干預方案如下。①院內干預。診斷期(從疾病發(fā)生到確診)、穩(wěn)定期(從確診到疾病穩(wěn)定)、出院準備期(從疾病穩(wěn)定到出院前)。于16：00左右，在示教室進行面對面1對1干預，每個疾病階段干預1～2次，每次30 min。②院外干預。調整期(出院1個月內)和適應期(出院1～3個月)，通過電話或家庭訪視相結合的方式干預。(2)實施階段。①診斷期。a.確定問題；包括疾病發(fā)生誘因、危險程度、治療預后及相關治療費用等。b.情感表達：患者表達對疾病進展、治療效果的擔憂，自我負擔感及焦慮抑郁情緒等。c.目標設定：患者能夠掌握疾病相關知識，緩解不良情緒。d.制定計劃：信息支持(由于老年患者接受信息的能力較弱，護理人員應采用手冊和視頻相結合的方式，用通俗易懂的語言為患者講疾病方案、正確的生活方式、用藥指導等相關信息)、暗示(講解其他患者干預成功的案例)、心理疏導(通過音樂療法、自我情感表露等方式幫助患者宣泄情緒，同時改變患者錯誤認知、鼓勵患者進行正念訓練等)。e.行為評價：患者及其家屬能夠全面掌握腦卒中相關知識，提高遵醫(yī)行為。②穩(wěn)定期。a.問題確定：此階段患者主要存在自我照護能力提升問題。b.情感表達：患者自我管理水平有限，內心具有較強烈的自我負擔感。c.目標設定：患者能夠提高日常生活能力，緩解患者心理負擔。d.制定計劃：給予患者心理疏導，與患者家屬一起制定自我護理計劃，循序漸進地提高患者的自我護理能力。e.行為評價：患者自我護理能力提高。③出院準備期。a.問題確定：此階段患者主要面臨角色轉變、院外康復計劃的制定及家屬照護能力等問題。b.情感表達：患者表達出對居家時自身及家屬照護能力的擔憂及其對疾病進展或復發(fā)的恐懼。c.目標設定：患者能夠熟練掌握后續(xù)干預信息及出院康復方案計劃，幫助患者及其家屬增強照護信心，減輕疾病復發(fā)的擔憂。d.制定計劃：同患者和家屬一起制定并討論康復方案，包括康復鍛煉的頻率、強度、方式及注意事項，指導患者用藥的時間、劑量及藥物副作用的觀察和應對措施，并囑其家屬為患者填寫口服藥記錄表及運動鍛煉表。告知患者復診的時間、地點及復診的重要性。并肯定患者的努力及家屬的作用，幫助患者樹立康復信心。e.行為評價：患者熟練掌握自身康復計劃內容，遵醫(yī)行為提高。④調整期。a.問題確定：此階段患者主要存在返回社區(qū)后生活方式的轉變及康復方案的適用性問題。b.情感表達：患者表達出對一些康復鍛煉的不適應問題及對生活方式轉變的焦慮抑郁情緒。c.目標設定：患者能夠完成實施康復計劃、提高對生活方式轉變的接受度。d.制定計劃：患者家屬將患者康復鍛煉視頻發(fā)送給責任護士，護士糾正錯誤的地方，定期進行電話隨訪及家庭訪視。與患者一起討論出現(xiàn)的問題，根據(jù)患者意愿及身體狀況幫助患者調整康復計劃，逐步轉變不良生活方式。e.行為評價：患者完成康復計劃，建立良好的生活方式。⑤適應期。a.問題確定：此階段患者主要存在健康管理依從性的問題。b.情感表達：患者逐漸對疾病松懈，對日常生活缺乏熱情、生活意義感喪失。c.目標設定：患者能夠很好的回歸社會，將自身健康管理與日常生活融為一體。d.制定計劃：通過微信交流群定時推送腦卒中患者“日常生活小技巧”，并通過動畫的方式推送康復鍛煉視頻，引導患者發(fā)現(xiàn)康復鍛煉帶來的獲益感，鼓勵患者培養(yǎng)自己的興趣愛好如下棋、書法、插花等，鼓勵患者進行正念練習、書寫感恩日記等，同時與家屬、朋友多溝通交流，增強康復信心。e.行為評價：患者服藥、運動等提高依從性，焦慮抑郁情緒減輕，順利回歸社會。

1.4 觀察指標

1.4.1自我管理水平 通過慢性病自我管理研究測量表(chronic disease self-management study measures，CDSMS)[13]評估。 包括21個條目，2個分量表：自我管理行為分量表(15個條目)、自我效能分量表(6個條目)。自我效能分量表每個條目總分1～10分，1分代表“毫無自信”，10分代表“完全自信”，總分越高，患者的自我效能越好。自我管理行為分量表每個條目總分1～5分，1分代表“從來沒有”，10分代表“經(jīng)?！??？偡衷礁撸颊叩淖晕夜芾硭皆礁?。

1.4.2康復鍛煉依從性 通過康復鍛煉依從性量表(questionnaire of exercise adherence，EAQ)[14]評估。包括14個條目，3個維度：身體鍛煉依從(8個條目)、鍛煉監(jiān)測依從(3個條目)、主動尋求建議依從(3個條目)。每個條目評分1～4分，1分代表“根本做不到”，4分代表“完全能做到”總分為56分，分數(shù)越高，患者的康復鍛煉依從性越好。

1.4.3健康賦權水平 通過健康賦權量表[15]評估。包括26個條目，5個維度：責任信念、獲取支持、增長知識、參與干預、重建自我。采用Likert 5級計分法，1分代表“非常不同意”，5分代表“非常同意”量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.822，各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.611～0.755。

2 結果

2.1 自我管理水平干預前兩組患者自我管理各維度得分及總分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后兩組患者自我管理各維度得分及總分均高于干預前，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后兩組患者自我管理比較分)

2.2 康復鍛煉依從性干預前兩組患者康復鍛煉依從性各維度得分及總分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后兩組患者康復鍛煉依從性各維度得分及總分均高于干預前，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后兩組患者康復鍛煉依從性比較分)

2.3 健康賦權水平干預前兩組患者健康賦權各維度得分及總分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后兩組患者健康各維度得分及總分均高于干預前，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預前后兩組患者健康賦權水平的比較分)

3 討論

腦卒中患者自我管理和康復鍛煉貫穿疾病治療的整個過程，老年腦卒中患者更需全面的護理。護理人員需要充分了解老年患者的照護需求，給予個性化的護理措施。健康賦權是為改善慢性病患者健康結局而促使患者主動、積極地實現(xiàn)自我管理的一種干預方法。能夠使患者參與制定自我管理目標和行動計劃，同時提升患者自身識別、處理健康問題的能力[16]。

本研究結果表明基于時機理論的健康賦權干預能夠提高老年腦卒中患者的自我管理水平。這與Sit等[17]研究一致。陳璐等[18]研究也指出，基于授權理論的護理能提高出院腦卒中患者的自我管理能力和自我效能感，進一步證明了健康賦權干預的適用性，也提示醫(yī)務人員要及時了解不同年齡患者的內心需求和感受，充分挖掘其戰(zhàn)勝疾病的潛力，強化其個性中的積極特質，將醫(yī)務人員賦予的外在力量和患者自身的內在力量有機結合在一起，成功實現(xiàn)授權，促進患者軀體健康。

本研究結果顯示，基于時機理論的健康賦權干預，能夠提高老年腦卒中患者的康復鍛煉依從性，這與劉淼[19]研究一致。分析原因可能為健康賦權以患者為中心，與患者一起制定符合患者生理、心理需求的康復鍛煉，并根據(jù)實際鍛煉情況及時調整康復方案，能夠充分發(fā)揮患者的主動性，提高患者的鍛煉依從性。此外，健康賦權既是一種過程，又是一種結果。本研究在對患者進行干預的過程中，患者的健康賦權水平得分明顯提高，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義。健康賦權水平的提高可進一步促進患者的健康結局，形成一種良性循環(huán)[20]，提示臨床工作者在臨床工作中可以根據(jù)患者需要給予針對性的賦權干預，以提高患者的遵醫(yī)行為，提高患者的生活質量。

綜上所述，基于時機理論的健康賦權干預能夠提高老年腦卒中患者的自我管理水平及康復鍛煉依從性，提高患者生活質量。