劉五藏，靳利敏

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)五科，河南 鄭州 450052)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)常于腦卒中后1～3個月發(fā)病，是腦卒中常見的肢體障礙性并發(fā)癥，發(fā)病率約為74.1%，可導(dǎo)致患者肢體活動受限，嚴(yán)重影響腦卒中恢復(fù)期患者生理及心理康復(fù)[1-2]。除藥物治療外，腦卒中后SHS患者還可接受康復(fù)護(hù)理，以提高患者康復(fù)運(yùn)動依從性及肢體運(yùn)動能力。病友支持是將有相同病史的患者組織起來互相分享信息及技能，并對其進(jìn)行健康指導(dǎo)，以促進(jìn)疾病恢復(fù)的護(hù)理模式，在護(hù)理領(lǐng)域有確切的應(yīng)用價值[3]。本研究旨在分析病友結(jié)隊康復(fù)模式護(hù)理在腦卒中后SHS患者中的護(hù)理價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的85例腦卒中后SHS患者，依據(jù)建檔時間分為研究組和常規(guī)組。常規(guī)組42例，給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，男22例，女20例；年齡48～73歲，平均(60.36±6.11)歲；腦卒中類型為缺血性38例，出血性4例。研究組43例，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予病友結(jié)隊康復(fù)模式護(hù)理干預(yù)，男24例，女19例；年齡49～74歲，平均(61.10±6.02)歲；腦卒中類型為缺血性39例，出血性4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)頭顱MRI、CT等診斷為腦卒中；(2)首次發(fā)病，經(jīng)脫水降顱內(nèi)壓等系統(tǒng)治療后處于穩(wěn)定期，遺留SHS Ⅰ期，均為單側(cè)肢體受累；(3)臨床資料完整；(4)意識清楚，有微信使用習(xí)慣，可正常溝通交流；(5)對本研究知情，簽署同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他肢體功能障礙；(2)外傷、脊髓損傷等造成的SHS；(3)合并嚴(yán)重心、肺等功能不全；(4)腦卒中前合并肩周炎、風(fēng)濕??；(5)合并其他器質(zhì)性病變。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1常規(guī)護(hù)理 包括進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者功能鍛煉，遵醫(yī)囑用藥，給予常規(guī)心理干預(yù)，出院康復(fù)指導(dǎo)，每月1次電話隨訪。

1.3.2病友結(jié)隊康復(fù)模式護(hù)理

1.3.2.1組建干預(yù)團(tuán)隊 選擇本科室?？谱o(hù)理經(jīng)驗≥3 a的護(hù)理人員7～8名，組織關(guān)于本干預(yù)模式方法、腦卒中后SHS恢復(fù)注意事項、心理溝通技術(shù)等的培訓(xùn)(每次60 min，每周1次，共培訓(xùn)4次，要求全員合格)，由本科室醫(yī)生負(fù)責(zé)專業(yè)指導(dǎo)，護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量管理，共同商討制定干預(yù)計劃。

1.3.2.2院內(nèi)干預(yù)策略 (1)病友組隊。選擇回院復(fù)查的腦卒中后SHS恢復(fù)良好患者作為病友教育者，要求性格外向、熱情、有責(zé)任心、善于溝通，說明緣由后自愿參加。選擇家庭住址相近的6或7名腦卒中后SHS患者組成1個小組，每個小組分配1名病友教育者。病友教育者帶領(lǐng)患者進(jìn)行康復(fù)計劃實(shí)施，由團(tuán)隊內(nèi)1名護(hù)士作為組長，負(fù)責(zé)監(jiān)管與指導(dǎo)。(2)病友教育者培訓(xùn)。由團(tuán)隊護(hù)士對病友教育者進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容以腦卒中后SHS疾病知識、用藥目的及注意事項、飲食、康復(fù)鍛煉、心理調(diào)節(jié)等為主，每次30～40 min，次數(shù)以病友教育者能掌握為準(zhǔn)。(3)提高認(rèn)知與心理支持。由護(hù)士組長進(jìn)行宣教，組織小組成員進(jìn)行集體模式干預(yù)，借助幻燈片、視頻等方式進(jìn)行，共進(jìn)行2次，每次30 min。指導(dǎo)患者識別與處理藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。護(hù)理人員在患者住院期間注意語言關(guān)懷以獲取患者信任；使用正性暗示法與病友教育者現(xiàn)身說教鼓勵患者堅持鍛煉，幫助恢復(fù)信心；指導(dǎo)如何通過音樂療法、注意力轉(zhuǎn)移法、冥想法、展望法減輕不良心理狀態(tài)。(4)肢體鍛煉。在院內(nèi)主要進(jìn)行臥位-坐位-站立位-行走等患肢支撐方式鍛煉，可選擇三角巾托住患肢，直至肩胛提肌恢復(fù)；進(jìn)行上肢按摩、打開、抓握、取物等訓(xùn)練，每次20 min左右，每日2次。

1.3.2.3院外干預(yù)策略 (1)微信溝通?？捎刹∮呀逃咴谖⑿湃悍窒碜陨斫?jīng)驗，引發(fā)病友間探討；護(hù)士組長定期進(jìn)行知識分享，可上傳至微信群文件，便于患者學(xué)習(xí)。(2)院外健康行為指導(dǎo)。以清淡高蛋白飲食為主，注意補(bǔ)充維生素，每日攝入蔬菜300～500 g，水果200～400 g，攝入蛋白質(zhì)2 g·kg-1等；制定作息表，推薦每日22：00之前入睡，8：00之前起床，每日需保證8 h睡眠；通過撿豆子、擰螺絲等訓(xùn)練手部精細(xì)動作，并進(jìn)行日常生活鍛煉，如吃飯、如廁等，每次40～50 min，每周進(jìn)行6次。(3)病友集會。由護(hù)士組長每2周組織1次小組活動，地點(diǎn)選取在社區(qū)附近公園，可進(jìn)行組員間互動，相互激勵；病友教育者配合護(hù)士組長指導(dǎo)患者功能鍛煉，提高鍛煉準(zhǔn)確性，了解患者目前心理狀態(tài)，及時改善患者不良心理，共進(jìn)行6次后結(jié)束干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1康復(fù)依從性評估 制定關(guān)于患者配合用藥、飲食、鍛煉等計劃的問卷，共25條，共100分，分為完全依從(91至100分)、部分依從(65至90分)、不依從(<65分)，將完全依從及部分依從計入總依從。

1.4.2患肢運(yùn)動功能評估 采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表上肢部分(Fugl-Meyer assessment of upper extremity，F(xiàn)MA-UE)[4]判定，包括伸肌共同運(yùn)動、分離運(yùn)動等33項，共66分，分值越低，患肢運(yùn)動功能越差。本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα系數(shù)為0.82，內(nèi)容效度為0.95。

1.4.3患者心理狀態(tài)評估 采用14項漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale，HAMA)及17項漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)[5]評估，HAMA共56分(Cronbach’sα系數(shù)為0.85，內(nèi)容效度為0.94)，HAMD共68分(Cronbach’sα系數(shù)為0.84，內(nèi)容效度為0.97)，分值越高，焦慮、抑郁越重。

1.4.4患者自理能力評估 采用Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)[6]進(jìn)行評分，包括穿衣、洗澡等10項，分值100分，評分越低，自理能力越差，Cronbach’sα系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度為0.92。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)依從性研究組患者康復(fù)總依從率為93.02%，高于常規(guī)組的76.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者康復(fù)依從性比較[n(%)]

2.2 心理狀態(tài)評分干預(yù)后研究組患者HAMA與HAMD評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)評分比較分)

2.3 患肢運(yùn)動功能、自理能力干預(yù)后研究組患者FMA-UE評分和BI評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者FMA-UE評分和BI評分比較分)

3 討論

腦卒中后SHS Ⅰ期患者肢體障礙逆轉(zhuǎn)可能性高，早期康復(fù)干預(yù)可改善患者肢體運(yùn)動。此類患者受后遺癥創(chuàng)傷、肢體障礙等影響，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，使患者康復(fù)依從性降低。科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)對患者身心恢復(fù)十分重要[7-8]。

常規(guī)護(hù)理以院內(nèi)干預(yù)為主，缺乏院外規(guī)范指導(dǎo)。護(hù)理人員多依據(jù)自身經(jīng)驗進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，缺乏科學(xué)規(guī)范性。而病友支持/結(jié)隊模式作為新型互助護(hù)理的代表，通過相同背景的患者相互鼓勵來提高患者主觀能動性，更能體現(xiàn)靈活性、可靠性[9-10]。本研究對腦卒中后SHS患者實(shí)施病友結(jié)隊康復(fù)模式護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示，研究組患者康復(fù)總依從率較常規(guī)組提高，且干預(yù)后研究組FMA-UE與BI評分均高于常規(guī)組，說明本干預(yù)模式可提高患者康復(fù)依從性，改善患肢運(yùn)動功能，提高自理能力。病友結(jié)隊康復(fù)模式護(hù)理由專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊實(shí)施，可保證康復(fù)護(hù)理的專業(yè)性。病友結(jié)隊模式可在護(hù)理人員、病友教育者、病友間建立起溝通橋梁，實(shí)現(xiàn)專業(yè)指導(dǎo)、經(jīng)驗分享、相互鼓勵等目標(biāo)，激發(fā)人與人之間互相幫助的潛能，便于執(zhí)行各種康復(fù)計劃，以改善患者依從性。在康復(fù)護(hù)理專業(yè)指導(dǎo)下，患者能準(zhǔn)確完成各種鍛煉措施，保持健康生活方式。通過對患者進(jìn)行各種精細(xì)運(yùn)動及生活能力指導(dǎo)，可提高患者自理能力，進(jìn)而促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，改善患者患肢運(yùn)動功能。腦卒中后SHS患者往往因憂慮自身健康與日后生活能力而產(chǎn)生巨大身心壓力，誘發(fā)焦慮、抑郁情緒，而實(shí)施病友結(jié)隊康復(fù)模式護(hù)理后發(fā)現(xiàn)，研究組HAMA與HAMD評分較常規(guī)組降低。病友結(jié)隊康復(fù)模式護(hù)理模式通過宣教提高患者認(rèn)知，促進(jìn)認(rèn)知行為轉(zhuǎn)變，有利于疾病恢復(fù)，進(jìn)而提高患者對護(hù)理人員的信任感，加上病友間互相鼓勵，患者能體驗自我成就感，恢復(fù)信心，從而緩解焦慮、抑郁情緒。

綜上所述，病友結(jié)隊康復(fù)模式護(hù)理應(yīng)用于腦卒中后SHS患者可改善患者康復(fù)依從性，緩解焦慮、抑郁情緒，提高患肢運(yùn)動功能及自理能力，干預(yù)效果取決于病友教育者培訓(xùn)效果及病友間共情能力，需保證護(hù)患溝通，以提高護(hù)理質(zhì)量。