賈先鋒

(商丘市第四人民醫(yī)院 外科，河南 商丘 476000)

右半結(jié)腸癌切除術(shù)是目前治療右半結(jié)腸癌的主要手段，既往臨床多采用開腹手術(shù)治療，對患者機體損傷較大，患者術(shù)后康復(fù)較慢[1]。腹腔鏡手術(shù)在外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛，具有微創(chuàng)、出血少等優(yōu)勢，將其用于右半結(jié)腸癌切除手術(shù)有利于患者的術(shù)后康復(fù)。但是，由于病變部位及其周圍器官組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)入路可能損傷腹腔器官。因此，如何降低手術(shù)難度是目前臨床研究要點。研究表明，優(yōu)化入路方式能夠減少手術(shù)操作損傷風(fēng)險，回字型右下入路、尾側(cè)背側(cè)入路、經(jīng)典中間入路均為臨床常用的3種入路方式[2]。基于此，本研究旨在比較回字型右下入路、尾側(cè)背側(cè)入路、經(jīng)典中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌切除術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2018年12月至2020年12月商丘市第四人民醫(yī)院收治的70例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料進行回顧性分析，患者均接受腹腔鏡右半結(jié)腸癌切除術(shù)，根據(jù)手術(shù)入路將患者分為A、B、C組。A組27例，接受回字型右下入路進行手術(shù)；男16例，女11例；年齡53～71歲，平均(62.15±6.87)歲；黏液腺瘤17例，管狀腺癌10例。B組24例，接受尾側(cè)背側(cè)入路；男15例，女9例；年齡52～70歲，平均(61.52±6.69)歲；黏液腺瘤16例，管狀腺癌8例。C組19例，接受經(jīng)典中間入路進行手術(shù)，男12例，女7例；年齡53～72歲，平均(62.41±6.52)歲；黏液腺瘤12例，管狀腺癌7例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)病理確診；②結(jié)腸鏡顯示為單發(fā)腫瘤；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎等器官功能障礙；②腫瘤周圍組織出現(xiàn)廣泛性粘連；③瘤體直徑≥6 cm；④腫瘤細胞發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行全身麻醉，建立人工氣腹，置入腹腔鏡對周圍組織進行探查，于臍左側(cè)做穿刺孔作為主操作孔，輔助操作孔取自左右麥?zhǔn)宵c、右下腹部。

1.3.2A組 接受回字型右下入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌切除術(shù)?；颊呷☆^低腳高左傾位，提起回盲部，游離回腸末端、盲腸、后腹膜的附著處，外側(cè)至回盲部側(cè)腹膜，內(nèi)側(cè)至腸系膜上動脈主干處，完成回字型最下方一橫。提起末端回腸，切開后進入Toldt間隙，游離至頭側(cè)，切開粘連部位，鈍性分離結(jié)腸系膜、胰腺間的疏松結(jié)締組織。充分顯露胃結(jié)腸干、副右結(jié)腸血管，將此處作為回字型中間的“口”，放置紗布作為標(biāo)記。提起胃大彎，向左側(cè)、外側(cè)游離，看到放置的紗布塊完成回字型最上方一橫。充分顯露腸系膜上動靜脈，并沿其離斷回結(jié)腸、胃結(jié)腸、右結(jié)腸的靜脈干，完成右側(cè)一豎。提起回盲部，銳性游離側(cè)腹膜，拉出病變部位切除，吻合回橫結(jié)腸、右半結(jié)腸。

1.3.3B組 接受尾側(cè)背側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌切除術(shù)?；颊唧w位同A組，向頭側(cè)牽拉擺放小腸，展開小腸系膜，自后腹膜將小腸系膜附著部位的腹膜切開，向上至十二指腸；游離后腹膜、腎前筋膜、結(jié)腸系膜后間隙，至十二指腸前方，放置紗布為標(biāo)記。調(diào)整體位至水平，向尾側(cè)推開小腸，上提橫結(jié)腸，向腹側(cè)抬起回結(jié)腸動脈，切開小腸系膜，貫通后腹膜游離層面。確認標(biāo)記紗布后，依次結(jié)扎右結(jié)腸、回結(jié)腸、中結(jié)腸血管，處理完畢后，進入網(wǎng)膜囊；切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，游離胃結(jié)腸、肝結(jié)腸韌帶以及右側(cè)腹膜，切除右半結(jié)腸。

1.3.4C組 接受經(jīng)典中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌切除術(shù)?；颊唧w位取頭高腳底位，向上牽拉橫結(jié)腸，向下牽拉小腸，提起回盲部腸系膜，將腸系膜上血管暴露在外；結(jié)扎回腸、右結(jié)腸、結(jié)腸中血管的右支，清掃周圍淋巴結(jié)；將肝結(jié)腸、胃結(jié)腸韌帶離斷，體位調(diào)整為頭低腳高位，向左上腹推移腸組織、網(wǎng)膜，游離并將右半結(jié)腸切除，吻合右半結(jié)腸與回橫結(jié)腸。

1.4 評價指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后排氣時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥：吻合口瘺、切口感染、尿路感染等情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)A、B、C組患者術(shù)后排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組手術(shù)時間、住院時間最短，術(shù)中出血量最少，其次為B組，C組手術(shù)時間、住院時間最長，術(shù)中出血量最多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高，其次為B組，A組無任何并發(fā)癥發(fā)生。3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

結(jié)腸癌主要因結(jié)腸黏膜上皮組織發(fā)生惡變所致，右半結(jié)腸癌是其中較為常見的類型，病死率較高。腹腔鏡手術(shù)是目前治療右半結(jié)腸癌的主要方式，通過切除病變組織達到治療目的，但由于病變部位的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度較大[4]。選擇合理的手術(shù)入路方式是腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵，能夠減少對腹腔器官的損傷，利于患者術(shù)后恢復(fù)[5]。

本研究結(jié)果顯示，A組住院時間、手術(shù)時間最短，術(shù)中出血量最少，其次為B組，C組住院時間、手術(shù)時間最長，術(shù)中出血量最多，可見腹腔鏡下回字型右下入路治療效果較好。其原因在于經(jīng)典中間入路是既往臨床較為常用的入路方式，主要以回結(jié)腸血管為起點，依次將整個結(jié)腸系膜完整切除，整個手術(shù)過程完全符合離斷滋養(yǎng)血管后切除腫瘤的手術(shù)原則，能夠游離、結(jié)扎結(jié)腸周圍血管、腸管，達到治療目的。但是，由于術(shù)中需充分暴露腸系膜有關(guān)動靜脈，導(dǎo)致手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量因此增多[6]。回字型右下入路是對多種入路方式總結(jié)得到的結(jié)果，以降低手術(shù)操作難度為理念，以回盲部、后腹膜附著處為起點，同時在處理“口”字后，將右半結(jié)腸系膜提起，裸化其血管會更加容易，有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量[7]。尾側(cè)背側(cè)入路以小腸系膜根右髂總動脈上方約1 cm處為起點，可快速進入Toldt間隙，確保術(shù)中在直視情況下進行系膜銳性分離，保證臟層腹膜的完整性，能夠避免結(jié)腸系膜被破壞，同時在腹腔鏡下術(shù)野清晰，能夠直視后方輸尿管、右側(cè)髂血管，縮短解剖時間，從而有效縮短手術(shù)時間，減少出血量[8]。本研究結(jié)果顯示，A組無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于C組，可見回字型右下入路安全性最好，其原因在于經(jīng)典中間入路極易走深層面，損傷生殖系統(tǒng)組織血管，術(shù)后并發(fā)癥較多；尾側(cè)背側(cè)入路可能會出現(xiàn)誤入十二指腸背側(cè)面情況，若在分離胃結(jié)腸靜脈干時出血，情況難以控制；回字型右下入路以先易后不難為理念，進入Toldt間隙較容易，可避免損傷生殖系統(tǒng)組織，減少并發(fā)癥的發(fā)生；同時該術(shù)式入路通俗易懂，初學(xué)者接受度較高。

綜上所述，與尾側(cè)背側(cè)入路、經(jīng)典中間入路腹腔鏡下右半結(jié)腸癌切除術(shù)比較，回字型右下入路腹腔鏡下右半結(jié)腸癌切除術(shù)能夠縮短手術(shù)時間，加快康復(fù)進程，且術(shù)后并發(fā)癥少，安全性好。