張秀珍，張瑞圃，黃俊霞

(漯河醫(yī)專二附院 麻醉科，河南 漯河 462000)

老年人易出現(xiàn)骨質疏松，股骨粗隆間骨折發(fā)生率較高。目前臨床主要采用股骨近端抗旋髓內釘內固定術治療。但由于老年患者身體功能減退，且多數(shù)合并一種或多種并發(fā)癥，手術時對麻醉要求較高，既往以全麻為主要麻醉方案，但對患者術后認知功能影響較大。研究顯示，血清神經(jīng)元特異性烯醇酶(neuron-specific enolase，NSE)、S-100β蛋白可用于判斷腦細胞損傷程度，是評估患者麻醉后認知功能恢復情況的重要客觀指標[1]。本研究選取73例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，分析超聲引導下神經(jīng)阻滯麻醉復合喉罩全麻的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2019年12月漯河醫(yī)專二附院收治的73例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，按照麻醉方案分為復合組(n=37)與喉罩組(n=36)。復合組男20例，女17例；年齡60～89歲，平均(73.52±5.08)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Echocardiography，ASA)分級Ⅲ級18例，Ⅱ級19例。喉罩組男19例，女17例；年齡 60～88歲，平均(71.98±5.63)歲；ASA分級Ⅲ級16例，Ⅱ級20例。兩組性別、年齡、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)漯河醫(yī)專二附院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經(jīng)X線、CT檢查確診為股骨粗隆間骨折；②年齡≥60歲；③ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級；④患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并凝血功能異常；②術前認知障礙；③合并高血壓或心律失常。

1.3 麻醉方法

1.3.1喉罩組 接受喉罩全麻。全麻后連接心電監(jiān)護儀，靜注1.5 mg·kg-1丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland Gmbh，國藥準字H20150654)、2～3 μg·kg-1芬太尼(Eurocept BV，注冊證號H20150126)、0.15 mg·kg-1維庫溴銨(蘭西哈三聯(lián)制藥有限公司，國藥準字H20083126)，插入喉罩，連接麻醉機，潮氣量為6～8 mL·kg-1，氧流量2.0 L·min-1，吸入氧濃度為100%，呼吸頻率為每分鐘12次，吸入七氟烷(AbbVie Limited，注冊證號H20171047)維持麻醉，持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143314)0.05 μg·kg-1·min-1、丙泊酚2～3 mg·kg-1·min-1，間斷靜注維庫溴銨，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3.2復合組 接受超聲引導下神經(jīng)阻滯麻醉復合喉罩全麻。麻醉誘導前行神經(jīng)阻滯，取仰臥位，超聲引導下尋找股神經(jīng)，靜注5 g·L-1的羅哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，注冊證號H20140765)20 mL，于髂前上棘內下方2 cm靜注5 g·L-1的羅哌卡因6 mL阻滯股外側皮神經(jīng)。麻醉誘導劑、維持方法同喉罩組。

1.4 檢測方法取晨起空腹靜脈血3 mL，離心(轉速3 500 r·min-1，離心半徑10 cm，離心時間15 min)，分離上清液，以化學發(fā)光法測定血清NSE、S-100β蛋白水平，試劑盒由美國雅培公司提供。

1.5 觀察指標(1)麻醉時間、蘇醒時間。(2)麻醉前(T0)、置入喉罩后(T1)、切口時(T2)、擴髓時(T3)、術畢(T4)血流動力學指標，包括心率(heart rate，HR)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)。(3)不良反應發(fā)生情況，包括呼吸抑制、惡心、咽喉疼痛等。(4)認知功能、血清NSE及S-100β蛋白水平。認知功能采用簡明智能量表(mini-mental state examination，MMSE)評估，共30分，其中27分以下表明存在認知障礙。

2 結果

2.1 麻醉時間、蘇醒時間復合組麻醉時間[(154.67±21.68)min]與喉罩組[(160.02±19.11)min]比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.117，P=0.268)；復合組蘇醒時間[(5.34±1.36)min]，短于喉罩組[(7.20±1.42)min]，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.716，P<0.001)。

2.2 血流動力學指標兩組不同時間點、組間、交互作用SBP、DBP、HR比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；復合組不同時間點SBP、DBP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；喉罩組不同時間點SBP、DBP、HR比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T1復合組SBP、DBP、HR高于喉罩組，T2、T3、T4復合組SBP、DBP、HR低于喉罩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較

2.3 MMSE評分、血清NSE、S-100β蛋白水平兩組不同時間點、組間、交互作用MMSE評分、血清NSE、S-100β蛋白比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后12 h、術后24 h，兩組MMSE評分降低，血清NSE、S-100β蛋白水平升高；術后24 h，兩組MMSE評分高于術后12 h，血清NSE、S-100β蛋白水平低于術后12 h，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后12、24 h，復合組MMSE評分高于喉罩組，血清NSE、S-100β蛋白水平低于喉罩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MMSE評分、血清NSE、S-100β蛋白水平比較

2.4 不良反應發(fā)生情況喉罩組呼吸抑制、惡心各2例，咽喉疼痛1例，復合組咽喉疼痛、惡心各2例。復合組不良反應發(fā)生率[10.81%(4/37)]與喉罩組[13.89%(5/36)]比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.002，P=0.965)。

3 討論

選擇合適的麻醉方式對手術順利進行及患者術后恢復尤為重要。喉罩全麻置入時間短，可減小對咽喉部刺激，減小血流動力學波動幅度，且患者術中能保持自主呼吸，對肺功能影響輕小，同時避免了氣管插管術后拔管的問題，有效減輕手術應激反應，但老年人難以耐受較深的全麻[2]。外周神經(jīng)阻滯對機體生理影響小，可維持患者生命體征平穩(wěn)。超聲引導下神經(jīng)阻滯麻醉于超聲引導下進行，使穿刺可視化、精準化，可清晰顯示穿刺針路徑、神經(jīng)及周圍結構、麻醉藥物擴散情況，能有效提高麻醉安全性[3]。超聲引導下神經(jīng)阻滯麻醉復合喉罩全麻能有效減少麻醉藥物用量，維持機體循環(huán)穩(wěn)定，促使患者術后及早蘇醒。本研究結果顯示，復合組蘇醒時間短于喉罩組，復合組不同時間點SBP、DBP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義；喉罩組不同時間點SBP、DBP、HR比較，差異有統(tǒng)計學意義，T1復合組SBP、DBP、HR高于喉罩組，T2、T3、T4復合組SBP、DBP、HR低于喉罩組，提示超聲引導下神經(jīng)阻滯麻醉復合喉罩全麻應用于老年股骨粗隆間骨折患者能有效縮短蘇醒時間，維持血流動力學穩(wěn)定，且不良反應少，安全性高。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術后12、24 h復合組MMSE評分高于喉罩組，血清NSE、S-100β蛋白水平低于喉罩組。NSE水平與腦損傷嚴重程度呈正相關，在反映神經(jīng)系統(tǒng)損傷評估中具有較高的敏感性及特異性。S-100β蛋白在正常人外周血中水平極低，腦細胞氧供失衡時會導致腦組織中S-100β蛋白經(jīng)破損的細胞膜進入血液循環(huán)，是預測術后認知障礙的重要指標[4-7]。上述結果表明，超聲引導下神經(jīng)阻滯麻醉復合喉罩全麻應用于老年股骨粗隆間骨折患者，可降低血清NSE、S-100β蛋白水平，減輕對認知功能的影響，可能與該麻醉模式可維持機體循環(huán)穩(wěn)定，對神經(jīng)細胞損傷較輕有關。但本研究作為臨床觀察試驗尚未探明NSE、S-100β蛋白變化的具體作用機制，仍需進一步深入探究。

綜上可知，超聲引導下神經(jīng)阻滯麻醉復合喉罩全麻應用于老年股骨粗隆間骨折患者，能有效縮短蘇醒時間，維持血流動力學穩(wěn)定，調節(jié)血清NSE、S-100β蛋白水平，減輕對認知功能的影響，且安全性高。