楊顯娜，張昊喆，晏蔚田，劉 念，王興強，唐海倩，凌 麗，孟凡雨，朱 軍，彭江云△

（1.云南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，云南 昆明 650011；2.云中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

痛風是嘌呤代謝障礙及（或）尿酸排泄減少引起單鈉尿酸鹽沉積所致的一種晶體性關節(jié)炎。主要臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥和急性痛風性關節(jié)炎、痛風石形成、痛風石性慢性關節(jié)炎和痛風性腎病，嚴重者可致腎功能不全和關節(jié)殘疾[1]。合并癥是影響痛風患者死亡率及預后的因素之一[2]，尤其是腎和心血管疾病為主[3]。根據(jù)國外研究報告，痛風常常合并代謝綜合征、心血管疾病、肝腎疾病[4-6]，而國內相關研究較少。據(jù)此，本研究旨在通過分析云南省中醫(yī)醫(yī)院住院痛風患者的合并癥及并發(fā)癥的分布情況及其相關危險因素，為痛風并發(fā)癥、合并癥的防治提供科學證據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 將2016 年1 月-2021 年6 月在云南省中醫(yī)醫(yī)院住院痛風患者的臨床資料納入，進行橫截面研究。納入標準：符合美國風濕病協(xié)會（ACR）1997年制定的痛風診斷標準[7]，并剔除年齡＜18 歲的患者。痛風合并癥是在痛風發(fā)展過程中，合并發(fā)生另外一種或幾種疾病，前后兩者之間無因果關系；痛風并發(fā)癥是指痛風在反復發(fā)作或持續(xù)高尿酸血癥過程中引起另一種疾病，前后兩者之間有因果關系[8]。

1.2 研究方法 在獲得云南省中醫(yī)醫(yī)院倫理審查委員會批準后，利用住院病歷系統(tǒng)采集痛風患者住院記錄的相關信息，內容包括：性別、年齡、職業(yè)等人口學資料，病史，合并癥及并發(fā)癥，關節(jié)疼痛情況及關節(jié)腫脹數(shù)等臨床癥狀，C 反應蛋白、血沉、肝腎功能、血脂等實驗室檢查資料。

1.3 統(tǒng)計分析 本研究用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。分類變量以頻數(shù)和百分比來表示，組間比較采用χ2檢驗，Logistic 二元回歸分析合并癥及并發(fā)癥的危險因素。以P＜0.05 作為統(tǒng)計學有意義的標準。

2 結果

2.1 一般情況 本研究共調查痛風患者2 087 例，其中女性198 例，男性1 889 例，患者平均年齡為（57.02±15.96）歲，其中男性為（57.02±15.94）歲，女性為（57.12±15.90）歲；中位病程為8（0.008，50）年。

2.2 合并癥及并發(fā)癥的發(fā)病情況 痛風患者合并癥及并發(fā)癥涉及到多個器官或系統(tǒng)，二者總的發(fā)病率是88.88%。合并癥中發(fā)生率最高的是代謝性疾病，包括脂肪肝731 例（35.03%），高脂血癥360 例（17.25%），糖尿病310 例（14.85%）；其次為心血管疾病，包括高血壓1 015 例（48.63%），冠心病200 例（9.85%），冠狀動脈鈣化86（4.12%）；肺部損害包括肺結節(jié)191 例（9.15%），肺間質纖維化35（1.68%）；其他合并癥包括骨關節(jié)炎667（31.96%），肝損傷109 例（5.22%）。并發(fā)癥最多的是腎結石389 例（18.64%），其次為痛風性腎病244 例（11.69%），腎衰竭179 例（8.58%）。

2.3 不同性別及年齡組間合并癥及并發(fā)癥的比較按照性別分類的統(tǒng)計結果顯示，女性痛風患者高血壓、糖尿病、冠心病、冠狀動脈鈣化、骨關節(jié)炎檢出率高于男性，差異有統(tǒng)計學意義（分別為P高血壓＜0.001，P糖尿病=0.002，P冠心病=0.011，P冠狀動脈鈣化=0.003，P骨關節(jié)炎=0.002）；而腎結石、脂肪肝兩種疾病則高發(fā)于男性，差異有統(tǒng)計學意義（均為P＜0.001）；其它合并癥及并發(fā)癥的男女性別差異均無統(tǒng)計學意義，結果見表1。

對不同年齡階段痛風患者合并癥及并發(fā)癥進行χ2檢驗，結果顯示：30～40 歲年齡階段內合并脂肪肝、腎結石的概率分別為61.28%、28.06%（P 均＜0.001）；40～50 歲年齡階段內以合并高脂血癥為多見。

高脂血癥在40 ～50 歲年齡階段檢出率最高（24.93%）（χ2=39.773，P＜0.001），痛風性腎病在60～70歲年齡階段檢出率最高（15.26%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=26.192，P＜0.001）；肺結節(jié)在40～50 歲年齡階段檢出率最高（11.59%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.065，P＜0.001）；肺間質纖維化在60～70 歲年齡階段檢出率最高（3.50%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.088，P=0.003）。痛風患者的高血壓、糖尿病、冠心病、骨關節(jié)炎、腎衰竭、冠狀動脈粥樣硬化幾種疾病的患病率呈現(xiàn)出隨年齡增加而上升的趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同性別間及不同年齡組間合并癥及并發(fā)癥的比較

2.4 不同病程組間合并癥及并發(fā)癥的比較 根據(jù)病程進行分組，比較不同病程時間段內痛風合并癥及并發(fā)癥的分布情況，結果表明脂肪肝在病程5～10 年之間檢出率最高（39.53%），其后發(fā)病率逐漸降低（χ2=23.101，P=＜0.001）；肝損傷在1～5 年之間檢出率最高（6.81%），其后逐漸降低（χ2=13.166，P=0.010）。病程在10～20 年之間的痛風患者中，有20.30%的患者并發(fā)糖尿?。é?=18.692，P=0.001），22.00%患者并發(fā)腎結石（χ2=11.657，P=0.020）。高血壓、冠心病、骨關節(jié)炎、腎衰竭、痛風性腎病總體趨勢上均隨著病程的增加發(fā)病率逐漸上升，其差異均具有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）。高脂血癥、肺結節(jié)、肺纖維化、冠狀動脈硬化4種疾病與痛風病程之間無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），見表2。

表2 不同病程組間合并癥及并發(fā)癥的比較

2.5 多元回歸分析合并癥及并發(fā)癥的影響因素 以痛風患者的合并癥/并發(fā)癥為因變量，年齡結構、勞動性質、實驗室檢查等為自變量，建立Logistic 回歸分析模型分析其相關性，見表3。

表3 合并癥及并發(fā)癥的影響因素分析［OR（95%CI）］

根據(jù)檢驗結果可知，年齡是痛風并發(fā)高血壓、糖尿病、冠心病、骨關節(jié)炎、腎衰竭共同的危險因素，其OR（95%CI）分別為1.05（1.03，1.07），1.03（1.01，1.06），1.03（1.00，1.06），1.02（1.01，1.03），1.06（1.01，1.10）；體力勞動與并發(fā)冠心病有關OR（95%CI）為2.73（1.02，7.28）；引起腎結石發(fā)生的危險因素包括低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、甘油三酯（TG）、尿酸（UA），其OR（95%CI）分別為4.38（1.12，17.09）、10.49 （2.31，47.63）、1.72（1.12，2.64）、5.34（1.03，9.40）；腎衰竭發(fā)生的危險因素包括年齡、C反應蛋白（C-RP）、血沉（ESR）、肌酐（Cr），其OR（95%CI）分別為1.06（1.01，1.10）、1.01（1.00，1.02）、1.03（1.00，1.06）、1.01（1.00，1.02）；痛風性腎病發(fā)生的危險因素為C 反應蛋白，其OR（95%CI） 為1.01（1.00，1.03）；合并肺結節(jié)的危險因素為尿酸，其OR（95%CI）為3.94（1.21，7.58）。

3 討論

流行病學調查顯示全球范圍內痛風患病率呈上升趨勢，并可作為早期獨立的死亡預測因子[9]。在痛風合并癥中，發(fā)病率最高的是代謝性疾病，包括高脂血癥、糖尿病、脂肪肝。其中以脂肪肝最常見，且好發(fā)于30～40 歲年齡段，這可能與當代年輕人生活及飲食方式密切相關。與非痛風患者相比，痛風患者的高脂血癥患病率較高[10]，符合近來有關長期高脂血癥會導致高尿酸血癥的研究發(fā)現(xiàn)[11]。此外，痛風患者的糖尿病患病率也高于非痛風患者[12]。痛風人群患代謝性疾病的幾率可能會顯著增加。合并癥中第二位的是心血管疾病，本研究包括高血壓、冠心病及冠狀動脈鈣化。在痛風相關的大型隊列研究中，心血管疾病死亡率會隨著痛風的加劇而升高[13]，這與本次研究結果中心血管疾病隨著年齡及病程的增加患病率逐漸上升相吻合。心血管疾病中發(fā)病率最高的為高血壓。國外研究顯示，高血壓患病率在痛風和非痛風患者中分別為69.1%和30.3%[14]。另有研究表明，高血壓患者的痛風風險較正常人更高[15]。女性痛風患者合并高血壓、高脂血癥、糖尿病的風險均高于男性，這與先前的回顧性病歷研究結果一致，提示某些危險因素在女性痛風患者中有更大風險。

痛風合并肺部損害包括肺結節(jié)和肺間質纖維化，其機制與痛風引發(fā)骨關節(jié)炎類似，均為血尿酸（UA）增高引起尿酸鈉（MSU）在組織中沉積，致使該組織發(fā)生病理性改變。張開富等[16]對11 例痛風發(fā)病后出現(xiàn)肺部損害癥狀的患者進行研究，從胸腔積液和痰液中找到尿酸鹽結晶，從肺部影像資料中證實了纖維化存在，本次多元回歸分析中同樣證實了尿酸為肺結節(jié)的危險因素，間接導致肺部損傷。骨關節(jié)炎在痛風患者中占比較大。但是，到目前為止，痛風和骨關節(jié)炎之間還未發(fā)現(xiàn)明確的因果關系。然而，越來越多的研究表明，這種關系可能存在[17]。在痛風并發(fā)癥中，最常累及腎臟并表現(xiàn)為多種腎病。其中，腎結石最為常見，其發(fā)病率高于普通人群。尿酸升高已成為一個公認的導致腎結石的危險因素。已有研究表明持續(xù)的尿液酸度是結石形成的最重要因素。另有研究發(fā)現(xiàn)，痛風患者慢性腎臟?。–KD）的患病率為24%，高于普通人群[18]。此外，腎功能減退會減少尿酸的排泄，增加痛風的風險。相反，痛風患者發(fā)生終末期腎功能衰竭的風險也在增加[19]，這與本研究中，痛風患者并發(fā)腎衰竭和痛風性腎病的患病率均隨年齡和病程的增加而升高相契合。

隨著痛風伴多種合并癥與并發(fā)癥的人群逐漸增多，在治療用藥選擇上，應盡量兼顧。例如服用保護心臟作用的阿司匹林可增加高尿酸血癥[20]。抗高血壓藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑、β 受體阻滯劑、非氯沙坦、血管緊張素II 受體阻滯劑、噻嗪類和環(huán)類利尿劑，已被證實加大痛風風險，應首選氯沙坦和鈣通道阻滯劑具有降尿酸類的降壓藥用于痛風患者[21]。同樣，在治療高脂血癥時，應首先考慮阿托伐他汀[22]和非諾貝特[23]，具有降低尿酸的作用。此外，對于糖尿病的治療，應優(yōu)先使用胰島素，因其可降低尿酸排泄量[24]。

痛風與這些合并癥和并發(fā)癥之間的聯(lián)系是復雜的。事實上，一些合并癥，如代謝綜合癥，可能成為尿酸水平升高的原因，從而促進痛風的進展，而長期高尿酸血癥本身也可能促進高血壓、糖尿病、冠心病的發(fā)展，這些復雜的相互作用可能導致惡性循環(huán)。因此，在確診痛風后應及時采取有效治療措施控制病情，以防合并癥與并發(fā)癥的發(fā)生；另外，在治療合并癥與并發(fā)癥時，要優(yōu)先考慮能對高尿酸血癥及痛風起到積極影響的藥物。