上官士娜，李路寶，徐 磊

（山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科 山東 臨沂 276000）

1.病例介紹

患者曹某某，男性，60歲，于2020年3月29日主因“意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)不靈1 h余”轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科?；颊哂?月29日8:35突感頭暈、四肢乏力、精神萎靡，9:00行顱腦MR示半卵圓中心腔隙性腦梗死，檢查期間出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)、鼾式呼吸，雙眼向左側(cè)凝視，雙下肢肌張力增高伴震顫，考慮后循環(huán)供血區(qū)梗死可能性大，急查血常規(guī)、凝血功能等，由普外科轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。

既往史：患者因“間斷發(fā)熱、腹痛”于2019年4月13日起多次在普外科住院，診斷為“肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽系擴(kuò)張”，期間手術(shù)治療，術(shù)后給予膽總管引流及腹腔引流。2020年2月20日拔除引流管。3月21日因反復(fù)發(fā)熱、引流瘢痕處紅腫再次到普外科行肝膿腫穿刺引流術(shù)，術(shù)后進(jìn)行抗感染等治療。否認(rèn)高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥等病史。

個(gè)人史：無毒物接觸史及煙酒史。

轉(zhuǎn)科時(shí)查體：體重：71 kg，血壓160/108 mmHg、心率73次/分，查體：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）評(píng)分20分，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）評(píng)分6分，昏睡，鼾式呼吸，雙眼向左側(cè)凝視，雙下肢肌張力增高伴震顫，雙側(cè)巴賓斯基征、查多克征、奧本海姆征、戈登征陽(yáng)性。

輔助檢查：急查白細(xì)胞13.66×109/L、中性細(xì)胞10.69×109/L、中性細(xì)胞比率78.30%，淋巴細(xì)胞比率14%、肌鈣蛋白10.06 ng/mL、超敏C反應(yīng)蛋白22 mg/L、活化部分凝血酶原時(shí)間25.6 s、纖維蛋白原3.57 g/L、N端B型利鈉肽前體2 649.6 pg/mL、降鈣素原測(cè)定0.1 ng/mL、谷酰轉(zhuǎn)肽酶490 U/L、堿性磷酸酶307 U/L、白蛋白29.3 g/L、即時(shí)葡萄糖7.13 mmol/L、鈉133 mmol/L、膽堿酯酶3492.0 U/L。

3-26胸腹CT：雙肺感染性病變，少量胸腔積液、冠狀動(dòng)脈管壁鈣化、肝膽術(shù)后所見。

3-29心電圖：竇性心律；顱腦CT：腔隙性腦梗死，顱腦MR（圖1）：半卵圓中心腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)稀疏、左側(cè)上頜竇黏膜囊腫。

圖1 顱腦MR

2.診治

診斷：（1）腦梗死；（2）肝膿腫；（3）胸腔積液；（4）肝臟手術(shù)術(shù)后；（5）膽囊切除術(shù)后；（6）右腎囊腫。

診療經(jīng)過：9:50經(jīng)患者家屬知情同意后給予阿替普酶（生產(chǎn)企業(yè)為Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，生產(chǎn)批號(hào)：003659，注冊(cè)證號(hào)S20160054，）42 mg（0.6 mg/kg）靜脈溶栓。溶栓過程中短暫出現(xiàn)神志清晰，少量言語(yǔ)、肢體能活動(dòng)，10:40查體：NIHSS7分，GCS評(píng)分14分，查體：嗜睡，精神差，言語(yǔ)欠流利，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)巴賓斯基征、查多克征、奧本海姆征、戈登征陽(yáng)性。11:30 NIHSS14分，GCS評(píng)分12分，查體：BP 146/107 mmHg，心率73次/分，血氧飽和度100%，呼吸19次/分，嗜睡，言語(yǔ)不清，伸舌右偏，右上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力約5級(jí)，右下肢肌力約1級(jí)，右側(cè)巴賓斯基征、查多克征、奧本海姆征、戈登征陽(yáng)性。復(fù)查顱腦CT未見明顯出血?？紤]血管再閉塞，即給予替羅非班（生產(chǎn)企業(yè)為魯南貝特制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：21200106，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090328，）持續(xù)泵入以抗血小板治療，13:00患者言語(yǔ)較前清晰、右側(cè)肢體能活動(dòng)，飲水偶有嗆咳，查體：NIHSS4分，言語(yǔ)稍欠流利，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)巴賓斯基征、查多克征、奧本海姆征、戈登征陽(yáng)性。3～31復(fù)查顱腦MR（圖2）示腦干區(qū)及左側(cè)小腦半球急性期腦梗死。替羅非班泵入24 h NIHSS 2分，停用替羅非班后給予雙重抗血小板聚集、降脂、改善循環(huán)等治療，患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，查體：NIHSS 1分，神志清，精神可，言語(yǔ)稍欠流利，四肢肌力5級(jí)，雙側(cè)巴氏征陰性。因患者引流管內(nèi)液體為黃色、引流處紅腫，伴發(fā)熱，故給予抗生素治療4 d后，病情穩(wěn)定，NIHSS0分，遂出院。囑其出院后，規(guī)律服藥行腦血管病二級(jí)預(yù)防。

圖2 復(fù)查顱腦MR

3.討論

腦梗死的進(jìn)展與嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化、血栓擴(kuò)大延長(zhǎng)或再形成、大血管病變或側(cè)支血管阻塞、腦梗死出血性轉(zhuǎn)換、腦水腫進(jìn)展、腦組織缺血再灌注損傷、血小板-白細(xì)胞聚集體增高等有關(guān)[1]。本例患者是后循環(huán)腦梗死，影像學(xué)提示左側(cè)腦橋、小腦后循環(huán)均有受累，究其原因可能與肝膿腫手術(shù)后基底動(dòng)脈動(dòng)脈硬化血管梗死及血小板-白細(xì)胞聚集有關(guān)。

目前靜脈溶栓治療是早期腦梗死患者有效的治療手段[2]。阿替普酶作為一種血栓溶解劑，其分子結(jié)構(gòu)中含有的賴氨酸殘基可與纖維蛋白結(jié)合，激活纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而快速溶解血栓，開通梗死血管，但阿替普酶治療后，血管再通率僅有46%，且血管再通患者中也有14%～34%出現(xiàn)再閉塞[3-5]。阿替普酶激活血小板聚集的過程中，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體起到關(guān)鍵的作用，激活的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合纖維蛋白原分子，形成相鄰血小板之間的橋梁，從而促進(jìn)血小板聚集和積蓄[6-7]。替羅非班是高選擇性的血小板糖蛋白受體拮抗劑，是選擇性的非肽類糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，抑制血小板聚集，同時(shí)能夠?qū)ρǖ纳L(zhǎng)和擴(kuò)散起到抑制作用，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于急性冠脈綜合征和高危PCI中[8-9]。閆浩林等[10]的研究顯示，阿替普酶聯(lián)合替羅非班可完全開通急性閉塞基底動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)的狹窄或閉塞。

本例患者為后循環(huán)腦梗死，發(fā)展迅速且病情危重，雖使用靜脈阿替普酶溶栓，但停藥后因凝血機(jī)制恢復(fù)而出現(xiàn)再通血管閉塞。如何抑制再閉塞成為亟須解決的問題。替羅非班屬于非肽類受體拮抗劑，半衰期短，可迅速起到抗血小板聚集的作用，通過靜脈注射用藥3 h后即可糾正對(duì)出血時(shí)間的延長(zhǎng)作用，很少引起出血并發(fā)癥[11-12]。本例患者出現(xiàn)再閉塞后立即給予替羅非班靜注并持續(xù)泵入，患者溶栓后3、6、24、72 h NIHSS評(píng)分降低，說明替羅非班能夠抑制阿替普酶溶栓后激活的凝血酶介導(dǎo)的血小板聚集，從而有效治療再閉塞、增加缺血腦組織灌注，改善神經(jīng)功能及臨床預(yù)后，防止出現(xiàn)梗死后肢體功能障礙。

綜上所述，阿替普酶靜脈溶栓后出現(xiàn)再閉塞序貫給予替羅非班治療，能防止再閉塞，替羅非班在血管再閉塞方面具有較好治療效果，但目前仍需要大樣本對(duì)照研究。