寇衛(wèi)軍，李 明，寇明文，耿彥龍，李二鳳，王少強(qiáng)

（解放軍第九八八醫(yī)院開封醫(yī)療區(qū)普通外科 河南 開封 475003）

肝臟是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectal liver metastasis, CLM）行肝切除術(shù)是目前最有效且可能達(dá)到根治的治療方式。肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后5年生存率為40%～62%[1-2]。首次確診結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者只有20%～30%可行肝切除術(shù)[3]。在肝切除術(shù)之后，結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)的概率依然很高，其中約30%的患者復(fù)發(fā)僅限于肝臟[4]。再次行肝轉(zhuǎn)移瘤切除并不常見，但是對于只有肝內(nèi)復(fù)發(fā)的患者重復(fù)行肝切除術(shù)依然是有價(jià)值的治療方式。我們報(bào)告的病例中有確診結(jié)直腸癌時(shí)合并有肝轉(zhuǎn)移，經(jīng)MDT會診確定為無法行手術(shù)治療，在給予新輔助化療后腫瘤縮小，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而行結(jié)直腸癌根治術(shù)并肝切除術(shù)，后期隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)，再次行肝部分切除術(shù)，術(shù)后仍獲得了較長的生存期。我們回顧文獻(xiàn)認(rèn)為結(jié)直腸癌合并肝轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)，若復(fù)發(fā)肝轉(zhuǎn)移瘤是可手術(shù)切除的，皆應(yīng)接受重復(fù)肝切除術(shù)，以期患者獲得更長的生存期。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2014年3月—2020年8月經(jīng)重復(fù)肝切除治療的5例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝切除術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)患者的臨床資料。本組患者共5例，男3例，女2例，年齡37～69歲，平均56歲；原發(fā)腫瘤位于直腸1例、回盲部2例、結(jié)腸肝曲1例，乙狀結(jié)腸1例，首次肝轉(zhuǎn)移部位位于右肝葉4例，左肝葉1例，轉(zhuǎn)移瘤直徑1.5～7.0 cm，分別行直腸癌根治術(shù)、根治性右半結(jié)腸切除術(shù)或根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù)聯(lián)合右肝或左肝部分切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均為243.7 min，術(shù)后平均住院時(shí)間17 d。肝內(nèi)復(fù)發(fā)瘤部位：右肝4例，左肝1例，腫瘤直徑1.5～5.5 cm，分別行右肝部分切除術(shù)3例、肝左外葉切除術(shù)1例；手術(shù)時(shí)間平均為192.5 min，術(shù)后平均住院時(shí)間13 d。本研究通過患者及患者家屬同意并簽署知情同意書。

2.結(jié)果

本組患者手術(shù)全部成功，無圍手術(shù)期死亡病例。隨訪時(shí)間截至2020年10月，5例RCLM中2例死亡，1例失訪，1例多器官轉(zhuǎn)移，1例無復(fù)發(fā)證據(jù)。首次肝切除術(shù)后膽漏1例，再次肝切除術(shù)后膽漏1例，術(shù)后出血1例，切口疝1例。隨訪時(shí)間從首次肝切除算起為11～77個月，中位生存期59個月，從重復(fù)肝切除算起為4～56個月，中位生存期為26個月。

3.討論

肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)是目前能夠使Ⅳ期患者獲得長期生存的唯一治療方法。對于新輔助放化療后最初無法切除的病灶，肝轉(zhuǎn)移瘤切除是可能治愈性的手術(shù)。目前臨床更加重視對無法切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行新輔助治療。我們治療的患者五個轉(zhuǎn)移瘤和左右葉同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移瘤者，在進(jìn)行新輔助治療后，進(jìn)行了肝切除并獲得了更長的生存期。實(shí)踐證明在肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)之前進(jìn)行新輔助化療可提高生存率，增加肝切除率，減少進(jìn)行擴(kuò)大肝切除的概率，增加殘肝體積，減少了肝衰竭的發(fā)生率。使得以前認(rèn)為無法切除的多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移性瘤現(xiàn)在已成為可能。

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤，也是導(dǎo)致死亡的最常見的原因之一。1/2的患者在病程中發(fā)展為肝轉(zhuǎn)移（CLM），肝轉(zhuǎn)移率為20%～25%[5]。肝切除術(shù)已成為治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的金標(biāo)準(zhǔn)和可能根治性的治療方式。不可切除的CLM患者中位生存期為18～22個月[6]。而同時(shí)或異時(shí)行肝切除術(shù)的患者5年生存率是40%～62%[7]。多數(shù)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者最初確診時(shí)已無法進(jìn)行肝切除，新輔助治療已被證明是安全有效的，并且越來越多的臨床實(shí)踐證明可將無法切除的肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化為可切除的肝轉(zhuǎn)移[8]。在新輔助治療期及時(shí)、反復(fù)評估可切除性。如何能夠達(dá)到切除標(biāo)準(zhǔn)則立即進(jìn)行手術(shù)。在一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中[9]，D’Angelica等報(bào)道首次肝切除術(shù)后在轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率達(dá)到62%。3/4的復(fù)發(fā)發(fā)生在2年內(nèi)，對于這些復(fù)發(fā)，僅肝轉(zhuǎn)移占31%，肺轉(zhuǎn)移占27%，在其他單個器官轉(zhuǎn)移占12%，在多個器官轉(zhuǎn)移占30%。如果肝切除術(shù)后肝臟仍是唯一的復(fù)發(fā)部位，則建議行重復(fù)肝切除術(shù)。報(bào)道重復(fù)肝切除術(shù)后的5年總生存率為16%～55%，平均41%[10-11]?？赡苡绊懮娴囊蛩厥侵貜?fù)肝切除術(shù)的療效，兩次手術(shù)之間的間隔時(shí)間超過1年和手術(shù)邊緣超過1 cm[12]。也有報(bào)道稱單發(fā)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶＜5 cm，低CEA水平和肝外轉(zhuǎn)移[13]可以改善預(yù)后。盡管報(bào)道的每一次重復(fù)的根治性肝切除術(shù)后5年生存率逐步降低，但報(bào)告的生存率仍然高于無法切除的患者。在接受第三次肝切除術(shù)的患者5年生存率在22.5%～37.9%[14]。

肝切除術(shù)仍然是可切除CLM患者手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著肝切除技術(shù)的提高，對于部分多發(fā)肝轉(zhuǎn)移瘤，可以進(jìn)行擴(kuò)大的肝葉切除，因轉(zhuǎn)移瘤患者肝功能較好，因轉(zhuǎn)移瘤切除而發(fā)生死亡或肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較低。當(dāng)轉(zhuǎn)移灶很難切除時(shí)，可以考慮射頻消融。關(guān)于RFA的研究大多來自無法切除的CLM患者，RFA后的5年生存率介于14%和55%之間[15]。報(bào)道與切除相比，行RFA的CLM患者具有更高的復(fù)發(fā)率和較差的生存率[14]。迄今為止，尚無大型隨機(jī)試驗(yàn)評估RFA在可切除CLM中的應(yīng)用，但在病變幾乎無法切除的患者中，RFA可作為替代治療選擇。

綜上所述，重復(fù)肝切除可為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝切除術(shù)后再次肝內(nèi)復(fù)發(fā)患者提供延長生命的機(jī)會。即使這些患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，但重復(fù)肝切除術(shù)的總生存期也仍然較高。對于復(fù)發(fā)性肝轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)嘗試不同的治療方式以增加可切除的機(jī)會。在可切除的肝轉(zhuǎn)移瘤患者應(yīng)考慮重復(fù)肝切除術(shù)以盡可能地延長患者生存期。