鄭平梅，張 莉（通訊作者）

（1貴州醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院 貴州 貴陽 550000）

（2貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科<綜合病房> 貴州 貴陽 550000）

房顫是心血管疾病中最常見的心律失常之一，房顫的發(fā)病率隨著年齡在同步增長[1]，長時間的房顫可導(dǎo)致左心的結(jié)構(gòu)和功能受損、心房擴大，早有人發(fā)現(xiàn)衰弱和心血管疾病存在在緊密關(guān)系，二者相互影響、促進，形成惡性循環(huán)[2]。由于老年個體異質(zhì)性大，衰弱比實際年齡更能準(zhǔn)確地反映老年人的慢性健康狀況和醫(yī)療需求[3]，是評估老年心血管病患者發(fā)生不良結(jié)局風(fēng)險的重要因素，近年來心房顫動對心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響得到越來越多的關(guān)注，但僅針對老年房顫患者不同心室率及衰弱程度之間的研究相對較少。本文將對老年房顫患者靜息心室率與衰弱程度的相關(guān)性方面作綜述。

1.房顫

隨著生活水平的提高，人類平均壽命也在出現(xiàn)延長，老齡化成為一個全球化的問題，同時與之伴隨的疾病發(fā)生率也相應(yīng)增加。在中國，心血管疾病是老年人中最常見的疾病，而房顫更是心血管疾病中最常見的心律失常之一，是指規(guī)則有序進行的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是嚴(yán)重的心房電活動紊亂。房顫發(fā)病機制復(fù)雜，影響因素多，其發(fā)病機制至今尚未得到具體闡明，目前主要存在多子波假說、局灶機制假說、自主神經(jīng)、心房電-解剖重構(gòu)及多因素共同作用等幾種可能機制，但均不能準(zhǔn)確解釋房顫的發(fā)生，而現(xiàn)在臨床上對于房顫的治療主要還是通過抗凝、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律、控制心室率等手段控制、減少房顫的并發(fā)癥。

2.房顫與衰弱的相關(guān)性

2.1 心血管疾病與衰弱的關(guān)系

隨著老年人口數(shù)量的增多，心血管疾病的發(fā)生率也相應(yīng)增加，我們對老年疾病的研究也是越來越深入，研究發(fā)現(xiàn)老年人中存在著這樣一種狀態(tài)，衰弱，這是一種非殘疾，同時非健康的狀態(tài)，是老年人機體易損性增加、抗應(yīng)激能力下降的臨床狀態(tài)，是老年綜合征中的一種，它與心血管疾病密切相關(guān)，增加患心血管疾病的風(fēng)險，增加疾病并發(fā)癥發(fā)生率，增加患者住院率、延長住院時間，而心血管疾病也是衰弱的重要危險因素，老年人的亞臨床心血管疾病能夠預(yù)測衰弱及軀體功能和認(rèn)知功能的下降，二者相互影響、促進，導(dǎo)致多種不良健康結(jié)局。由于老年個體異質(zhì)性大，衰弱比實際年齡更能準(zhǔn)確地反映老年人的慢性健康狀況和醫(yī)療需求，預(yù)測疾病預(yù)后甚至死亡的發(fā)生，是老年心血管疾病發(fā)生不良結(jié)局的強烈預(yù)測因素[3]。

2.2 房顫與衰弱的關(guān)系

房顫和衰弱的發(fā)生存在著共同的病理生理基礎(chǔ)及危險因素，如增齡、心臟自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)受損、炎癥過度激活、多病共存等[3]。老年人本身就存在有心臟的退行性變化，高齡老人較一般老年人群存在進一步心血管結(jié)構(gòu)功能的變化，隨著年齡的增加，心臟結(jié)構(gòu)改變進一步加重，在衰弱的老年人中，心臟結(jié)構(gòu)及功能較無衰弱組改變更加顯著。房顫和衰弱的發(fā)生率隨著年齡的增長均呈逐漸增高趨勢，年齡的增長是機體不斷累積創(chuàng)傷的過程，也是衰弱發(fā)生的病理、生理基礎(chǔ)，而許多的慢性疾病，如主要的心腦血管疾病的危險因素亦是老年人群房顫和衰弱發(fā)生的重要誘因[4-6]。基于衰弱與心血管疾病的密切關(guān)聯(lián)，衰弱狀態(tài)與房顫的相關(guān)性也成為一個重要的臨床問題。

2.3 房顫靜息心室率與衰弱的關(guān)系

長期房顫心律的患者可能無明顯臨床癥狀，如心悸、胸悶等，僅在心室率過快時可發(fā)生心絞痛或心力衰竭等臨床癥狀，而房顫也并不直接危及生命，但房顫時快速、不規(guī)則的心室率可致血栓形成，或?qū)е略兴ㄗ用撀湟鹧ㄋㄈ葒?yán)重后果。房顫患者長時間處于快心室率，或快-慢交替性心室率，心室率控制不佳，腎素血管緊張素系統(tǒng)與交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，會引起左室發(fā)生重構(gòu)，再加上心房主動收縮消失而導(dǎo)致的心排出量減低，最終會出現(xiàn)左室功能減低[7]，正是基于心室率對房顫患者的各種嚴(yán)重不良影響，因此認(rèn)為控制心室率對房顫患者的管理極為重要，而目前尚無研究對不同心室率的房顫患者進行衰弱評估。

2.4 老年人衰弱狀態(tài)的評估

中國老年人群衰弱患病率隨年齡增長而增高，65～74歲患病率為12.2%，75～84歲患病率為33.2%，85歲及以上可增至46.8%[8]。衰弱狀態(tài)的識別依賴于老年綜合評估（comprehensive geriatric asessment, CGA）。CGA是一種從認(rèn)知、情感、動機等十多個維度，共數(shù)十個項目，對患者進行多角度綜合評估、鑒定、診斷的過程[9]。通過對患者進行評估，發(fā)現(xiàn)老年人身上所存在的健康問題，同時協(xié)助了解患者對醫(yī)療及護理的要求，因此對老年人進行衰弱狀態(tài)的評估已成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域極其重要的一個環(huán)節(jié)。但目前尚未有某一種評估量表被廣泛認(rèn)可用于心血管疾病患者的衰弱評估。

2.5 衰弱評估量表在老年患者的應(yīng)用

目前較為常用、認(rèn)可度較為廣泛的幾種衰弱評估工具有FRAIL量表、臨床衰弱量表（CFS）及累計缺陷衰弱指數(shù)（FI-CD）等，F(xiàn)RAIL量表包括5個條目：疲勞、最近1年內(nèi)體質(zhì)量下降超過5%、不能上一層樓、不能走500 m、患有5種以上疾??；每條1分，總分0～5分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。CFS是2005年Rockwood等[10]開發(fā)的等級評定量表。采用了簡單的臨床參數(shù)，納入了認(rèn)知損害和功能情況，從臨床上主觀判斷將患者的情況分為9個等級。FI-CD是2002年Mitnitski等人在健康累積缺陷概念的基礎(chǔ)上開發(fā)的衰弱評估工具。選取臨床癥狀、藥物使用情況、日常生活活動量表、生化指標(biāo)等共55個參數(shù)構(gòu)建健康缺陷變量，存在一個不健康項目記為1分，不存在則記為0分，將每位患者所有存在的項目得分值相加，除以基數(shù)55分則得到該患者的衰弱指數(shù)值（frailty index, FI[11]。以上幾種衰弱量表在臨床實驗中均有被使用，認(rèn)可度較高，或也可被應(yīng)用于老年房顫患者的衰弱評估，同時通過對老年房顫患者的評估，對比發(fā)現(xiàn)幾種量表的差異，以作為以后面對不同患者時選擇衰弱量表的依據(jù)。

3.小結(jié)

綜上所述，房顫是心血管疾病中最常見的心律失常之一，隨著年齡的增加，衰弱和房顫的發(fā)生率也在升高，衰弱和房顫的有著共同的危險因素和病理生理基礎(chǔ)?，F(xiàn)在衰弱與房顫心室率的相關(guān)性也成為一個令人關(guān)注的重要臨床問題。我國目前正處于老齡化時代，房顫患者逐漸在老年人口中占據(jù)了較大的比例，隨著房顫患者的心室率增快，很可能加重心臟重構(gòu)、加重衰弱程度，影響患者的生活質(zhì)量，加重家庭、社會負擔(dān)。在發(fā)現(xiàn)老年房顫患者的早期就完善心室率測定，并通過衰弱評估量表對房顫患者完善衰弱程度評估，及時準(zhǔn)確地識別衰弱狀態(tài)及衰弱的程度，有利于老年房顫患者的綜合治療，對不同衰弱程度的老年房顫患者給予適度干預(yù)，這對老年房顫患者的治療指導(dǎo)具有重要意義，可控制心室率藥物的使用，使心室率控制在一個較為合理的范圍，也可指導(dǎo)抗凝藥物的使用，針對性地選擇抗凝藥物治療或聯(lián)用其他非藥物治療手段，最終將延緩疾病的進展，改善預(yù)后，同時衰弱評估為判斷患者疾病整體預(yù)后提供可靠依據(jù)，將極大改善老年房顫患者的生活質(zhì)量，減輕社會、家庭負擔(dān)。