張艷紅 陳麗斐 黃寶珠 黃楚梅 王海鳳

慢性心力衰竭(chronic heart failure ,CHF)是各種心臟疾病的終末階段，鈉水潴留是慢性心力衰竭疾病進(jìn)展的病理基礎(chǔ)，體質(zhì)量是判斷液體潴留的重要標(biāo)志[1]。對CHF患者進(jìn)行體質(zhì)量監(jiān)測是緩解心力衰竭癥狀、提高患者生活質(zhì)量、減少重復(fù)住院次數(shù)的重要措施。個案循環(huán)跟進(jìn)護(hù)理是指以每個護(hù)理對象為獨立個體，以個案管理方式進(jìn)行循環(huán)往復(fù)的發(fā)現(xiàn)問題-跟蹤問題-解決問題的工作方式[2]。本研究引用個案循環(huán)跟進(jìn)護(hù)理理念，把CHF患者當(dāng)作獨立的個體，用個案管理方式進(jìn)行體質(zhì)量監(jiān)測護(hù)理，提高了患者院外體質(zhì)量監(jiān)測依從性，對改善患者心功能、提高生活自理能力有較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1-12月筆者科室收治的慢性心力衰竭患者100例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中的心力衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅱ-Ⅳ級；(3)交流溝通能力正常；(4)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在認(rèn)知功能障礙；(2)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。?3)嚴(yán)重聽力、視力障礙，影響正常交流者。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各50例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對照組給予慢性心力衰竭患者常規(guī)出院指導(dǎo)，包括體質(zhì)量測量、水分控制、飲食及用藥指導(dǎo)、誘因預(yù)防、癥狀識別、活動與休息、定期復(fù)查等。護(hù)理人員向患者強調(diào)體質(zhì)量監(jiān)測的重要性，把握量出為入為原則，控制飲水量(每天飲水量不超過1 500 mL，少量多次飲用)，控制食鹽攝入量(<6 g/d)[4]，指導(dǎo)患者每天測量并記錄體質(zhì)量、心率、血壓及24 h出入量。向患者提供有刻度的量杯，發(fā)放科內(nèi)制作的常見食物每100 g含水重量參考表及24 h出入水量記錄表，講解出入量監(jiān)測的方法及意義；告知患者自購電子秤測量體質(zhì)量，具體要求為每日晨起如廁后，穿重量相同的衣服使用同一電子秤測量體質(zhì)量；自購電子血壓計監(jiān)測靜息狀態(tài)下的心率和血壓。建立個人檔案，登記地址、聯(lián)系方式、診斷、用藥方案等，出院后電話隨訪6個月，隨訪時間為出院后1周，其后為每月門診隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括了解患者體質(zhì)量監(jiān)測情況、疾病進(jìn)展情況，解答患者疑問，督促患者規(guī)律執(zhí)行體質(zhì)量監(jiān)測。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上實施個案循環(huán)跟進(jìn)護(hù)理?？苾?nèi)成立個案循環(huán)跟進(jìn)管理小組，包括心血管?？漆t(yī)生2名及?？谱o(hù)士5名，負(fù)責(zé)跟進(jìn)個案患者的體質(zhì)量監(jiān)測、評估患者容量狀態(tài)及調(diào)整用藥。實施方法如下。(1)出院前準(zhǔn)備。引導(dǎo)患者或家屬加入慢性心力衰竭醫(yī)護(hù)患微信溝通群，方便醫(yī)患有效溝通，及時跟進(jìn)、動態(tài)評估患者狀況。(2)發(fā)現(xiàn)問題?；颊叱鲈汉?周，由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)電話回訪，評估患者臨床癥狀及體征，詢問患者是否存在夜間呼吸困難、水腫、腹脹、納差等情況，了解體質(zhì)量監(jiān)測和用藥情況，回答患者提出的問題，如患者3 d內(nèi)體質(zhì)量增加≥2 kg或1 d內(nèi)體質(zhì)量增加≥0.5 kg，提示有容量超負(fù)荷的情況[4]，指導(dǎo)患者減少液體的攝入，若無改善通知患者返院復(fù)查，醫(yī)院根據(jù)患者情況調(diào)整治療方案，包括減少液體攝入量，加大利尿劑的劑量等。(3)跟蹤問題。隨訪護(hù)士對能每天規(guī)律監(jiān)測出入量及體質(zhì)量的患者給予表揚，鼓勵其繼續(xù)堅持。對忘記服藥、測量體質(zhì)量、記錄尿量及飲水量等的患者，詢問原因，將其問題記錄在患者的個人檔案中。(4)解決問題。根據(jù)患者存在的問題找原因，討論解決方法，例如指導(dǎo)患者設(shè)置鬧鐘提醒定時服藥，在房間醒目處張貼常見食物每100 g含水重量參考表及健康教育事項。微信群管理護(hù)士定期上傳心力衰竭宣教圖片，患者結(jié)合自身情況選擇合適方案。(5)個案循環(huán)跟進(jìn)。每周以電話或微信、視頻隨訪，每個月患者門診復(fù)查1次，持續(xù)跟進(jìn)6個月，了解患者體質(zhì)量監(jiān)測中存在問題，如果得到患者正確回答即表明解決方法有效，如果患者沒有掌握體質(zhì)量監(jiān)測方法。效果不明顯、依從性差，則詢問患者具體原因，討論解決辦法，給予針對性的指導(dǎo)，并將每次隨訪內(nèi)容詳細(xì)登記

在患者個人信息檔案上， 以個案管理方法不斷循環(huán)跟進(jìn)體質(zhì)量監(jiān)測執(zhí)行及體質(zhì)量變化情況，用于觀察效果評價，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 基本生活活動能力

基本生活活動能力是指個體維持最基本的生存及生活需要所必須具備的活動能力，采用Barthel指數(shù)評定量表對患者基本生活活動能力進(jìn)行評估，評定內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯共10項，根據(jù)Barthel 指數(shù)總分，確定生活自理能力[5]，評分≤40分為重度依賴，日常生活全部需要他人照護(hù)；評分41～60分為中度依賴，日常生活大部分需要他人照護(hù)；評分61～99分為輕度依賴，日常生活少部分需要他人照護(hù)；評分100分為無需依賴，日常生活完全自理。比較出院時、出院后6個月后2組Barthel 指數(shù)總分。

1.3.2 心功能指標(biāo)

出院時及出院6個月后，分別測量患者心率(HR)、6 min步行試驗(6 min walk test，6MWT)，查血檢測血漿B型腦鈉肽濃度(brain natriuretic peptide， BNP)，并采用彩色多普勒超聲心動圖測定左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3.3 體質(zhì)量監(jiān)測依從性及再住院率

比較出院后6個月后，2組患者體質(zhì)量監(jiān)測依從性，參照有關(guān)文獻(xiàn)資料[6]，分為完全依從(體質(zhì)量監(jiān)測≥3次/周)、部分依從(1次/周≤體質(zhì)量監(jiān)測<3次/周)、完全不依從(每周未監(jiān)測體質(zhì)量)。同時統(tǒng)計出院后6個月內(nèi)2組患者再住院率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者Barthel評分比較

2組患者出院前的Barthel評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；出院6個月后，觀察組患者的Barthel評分高于對照組。見表2。

表2 2組Barthel評分比較分)

2.2 2組患者心功能指標(biāo)比較

出院前2組患者HR、BNP、LVEF、6MWT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；出院6個月后，觀察組的HR、BNP均低于對照組，LVEF、6MWT均高于對照組。見表3。

表3 2組患者心功能指標(biāo)比較

2.3 2組患者體質(zhì)量監(jiān)測依從性及再住院率比較

觀察組體質(zhì)量監(jiān)測依從性高于對照組(表4)；觀察組出院后6個月內(nèi)再住院率為6%(3/50)，低于對照組的20%(10/50)，2組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.332，P=0.037)。

表4 2組患者體質(zhì)量監(jiān)測依從性比較 [例(%)]

3 討論

3.1 體質(zhì)量監(jiān)測對CHF患者的重要性

慢性心力衰竭因高發(fā)病率、病死率和高治療費用而逐漸成為全球主要的公共衛(wèi)生問題。有研究[7-8]表明，慢性心力衰竭患者再住院總?cè)藬?shù)將增加50%，心功能Ⅲ級和Ⅳ級慢性心力衰竭患者每年病死率超50%。容量超負(fù)荷是心力衰竭患者住院的主要原因。在治療心力衰竭的藥物中，利尿劑是惟一能夠充分控制液體潴留的藥物[3]。2011年的歐洲心臟學(xué)會指南[9]建議，進(jìn)行規(guī)律體質(zhì)量監(jiān)測，并且按體質(zhì)量變化調(diào)節(jié)利尿劑用量來減少心力衰竭患者液體負(fù)荷。 對大多數(shù)慢性穩(wěn)定期的 CHF 患者來說，院外自我護(hù)理是主要的治療方式，規(guī)律的監(jiān)測體質(zhì)量變化，及時調(diào)整利尿劑劑量是減少CHF患者體液潴留的重要方法。體質(zhì)量指數(shù)的監(jiān)測可以為CHF患者病情發(fā)展變化提供可參考的數(shù)據(jù)[10]。 但目前對于這部分患者缺乏必要的監(jiān)測和正規(guī)的隨訪，不能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，導(dǎo)致錯過最佳治療時機和不能及時調(diào)整治療策略，從而導(dǎo)致患者心功能進(jìn)一步惡化[11]。因此，對CHF患者進(jìn)行體質(zhì)量監(jiān)測教育和指導(dǎo)意義重大，是臨床工作的難點和護(hù)理研究熱點。

3.2 個案循環(huán)跟進(jìn)護(hù)理有助于提高CHF患者體質(zhì)量監(jiān)測依從性

有研究[12-13]表明，出院CHF患者中高達(dá)84.8%的患者未自行監(jiān)測液體出入量，而且隨著出院時間的延長，監(jiān)測頻次呈下降趨勢。本研究將個案循環(huán)跟進(jìn)護(hù)理用于慢性心力衰竭患者體質(zhì)量監(jiān)測，結(jié)果顯示，觀察組患者體質(zhì)量監(jiān)測依從性明顯高于對照組，心功能指標(biāo)明顯好于對照組，說明相比于常規(guī)出院隨訪，個案循環(huán)跟進(jìn)護(hù)理更有助于提高CHF患者體質(zhì)量監(jiān)測依從性，改善患者心功能水平。采用個案循環(huán)管理跟進(jìn)慢性心力衰竭患者體質(zhì)量，可了解患者體質(zhì)量監(jiān)測中存在的問題并找原因，幫助其找到解決方法，并強化患者對有效措施繼續(xù)執(zhí)行的信念。隨訪護(hù)士以電話或微信、視頻針對性地隨訪，保證對患者的有效監(jiān)管，并在此過程中與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，使其感受到來自護(hù)理人員的人文關(guān)懷，提高其對心力衰竭相關(guān)知識學(xué)習(xí)的動力及自我管理能力，提高身心健康水平，改善患者預(yù)后。

3.3 個案循環(huán)跟進(jìn)護(hù)理有助于改善CHF患者生活自理能力

CHF患者因焦慮、呼吸困難、肢體水腫、運動耐量受限等原因，生活質(zhì)量遠(yuǎn)低于正常人群[14]。在住院期間，體液監(jiān)測是護(hù)理工作的重要部分，出院后患者缺乏監(jiān)管，自護(hù)能力較低，很多CHF患者不能繼續(xù)監(jiān)測體質(zhì)量及規(guī)范化治療，容易反復(fù)發(fā)生容量超負(fù)荷的情況，不僅增加患者身心痛苦，還給家庭帶來經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和照顧焦慮。本文運用Barthel指數(shù)評定量表對CHF患者生活自理能力進(jìn)行評估，護(hù)士從衣、食、住、行、洗漱等方面評價患者自我照顧能力，有針對性地指引照顧者實施生活協(xié)助，督促患者進(jìn)行生活能力的訓(xùn)練。結(jié)果顯示，觀察組出院后6個月的生活自理能力評分明顯高于對照組，再住院率明顯低于對照組，說明相比于常規(guī)出院隨訪，個案循環(huán)跟進(jìn)護(hù)理更有助于改善患者生活自理能力，降低再住院率。個案循環(huán)跟進(jìn)護(hù)理強調(diào)以患者為中心，出院后每周隨訪跟進(jìn)CHF 患者的體質(zhì)量，了解患者體質(zhì)量監(jiān)測中異常指標(biāo)，如體質(zhì)量增加、心率加快、尿量減少、肢體水腫等，根據(jù)患者每日記錄的體質(zhì)量及出入量數(shù)據(jù)，可以及時發(fā)現(xiàn)液體潴留及病情變化，及時調(diào)整治療方案，保證了心力衰竭治療的連續(xù)性，避免容量負(fù)荷過重，減輕心臟負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療成本，從而減少心力衰竭急性發(fā)作，有效改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，個案循環(huán)跟進(jìn)護(hù)理用于CHF患者體質(zhì)量監(jiān)測，有助于促進(jìn)患者自我管理意識，養(yǎng)成良好的生活方式和行為，提高體質(zhì)量監(jiān)測依從性，有效緩解心力衰竭癥狀，改善患者心功能水平，提高生活質(zhì)量。