黃雨佳 楊 琳 曾梁楠 梁瑞晨 楊昌美

目前，臨床上氣管切開的患者，常于氣管切開導(dǎo)管口處覆蓋濕紗布或連接人工鼻(heat and moisture exchanger，HME)進(jìn)行氣道濕化，濕紗布覆蓋存在消毒問題，且濕化效果不佳；HME雖已在臨床廣泛使用，但不同品牌HME實(shí)際濕化效率存在較大差異[1]，而且其內(nèi)芯有被氣道分泌物堵塞導(dǎo)致患者通氣障礙的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。此外，HME只適用于標(biāo)準(zhǔn)型氣管切開導(dǎo)管，即塑料材質(zhì)氣管導(dǎo)管，大量病情相對平穩(wěn)，已更換為普通型金屬氣管導(dǎo)管的患者無法使用，存在人工氣道管理的缺口。鑒于此，我們自主研制了一次性氣管切開集痰保濕防護(hù)罩(以下簡稱防護(hù)罩)，將其應(yīng)用于氣管切開患者中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1-8月在某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科住院的氣管切開患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣管切開后未行機(jī)械通氣或已成功撤除呼吸機(jī)；(2)年齡≥18歲；(3)急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)≥8分；(4)使用標(biāo)準(zhǔn)型氣管切開導(dǎo)管；(5)體溫、動脈血?dú)庵笜?biāo)正常；(6)患者及家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并全身嚴(yán)重感染；(2)APACHE II評分≥40分；(3)合并慢性肺部疾病、感染；(4)研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；(5)因各種原因離開病房，觀察時間少于7 d。選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的48例患者，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組(n=16)、實(shí)驗(yàn)組(n=16)和對照組(n=16)。3組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 3組基線資料比較

1.2 研究方法

3組均由通過統(tǒng)一培訓(xùn)的6名?？谱o(hù)士對入組患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。氣道護(hù)理方法參照氣管切開護(hù)理常規(guī)[5]實(shí)施，采用一次性吸痰管行開放式按需吸痰。3組分別給予不同方法進(jìn)行氣道濕化。

1.2.1 傳統(tǒng)組

傳統(tǒng)組給予濕紗布覆蓋氣管切開導(dǎo)管口。采用滅菌注射用水浸濕的2層無菌紗布(以不滴水為宜)覆蓋在患者氣管切開導(dǎo)管口。濕紗布每6 h更換1次，如有污染隨時更換。測量氣道溫濕度時， 更換為中央有小口的無菌濕紗布(用無菌拆線剪在濕紗布中央橫向水平剪開約3 mm小口)，并確保小口對準(zhǔn)氣管切開導(dǎo)管口中央位置，然后將無菌探頭經(jīng)紗布小口緩慢插入患者氣管切開導(dǎo)管進(jìn)行測量，測量完畢后更換為普通濕紗布。

1.2.2 對照組

對照組給予HME濕化。護(hù)士將HME與患者氣管切開導(dǎo)管連接，HME側(cè)孔與吸氧管相連。每24 h更換1次，如有痰痂堵塞及時更換。測量氣道溫濕度時，經(jīng)HME頂部十字形活瓣吸痰口插入探頭測量。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)組

實(shí)驗(yàn)組給予一次性氣管切開集痰保濕防護(hù)罩(專利號：ZL 201520423163.0)連接氣管切開導(dǎo)管口。 一次性氣管切開集痰保濕防護(hù)罩由防護(hù)罩體和集痰盤組成。(1)防護(hù)罩體外表面覆蓋親水材料布，具有保存熱量和水分的作用；防護(hù)罩體上方設(shè)有吸痰蓋和供氧通道，吸痰時無需斷開氧氣或分離防護(hù)罩，僅需輕輕打開吸痰蓋即可吸痰。(2)集痰盤通過卡環(huán)與防護(hù)罩體組成一個密閉盒體，集痰盤中部設(shè)有銜接口，用于連接氣管切開導(dǎo)管，銜接口上緣高于集痰盤2 mm(圖1)。防護(hù)罩每24 h更換1次。本防護(hù)罩分為無固定活瓣的標(biāo)準(zhǔn)型防護(hù)罩和有固定活瓣的普通型防護(hù)罩，本實(shí)驗(yàn)選用的是無固定活瓣的標(biāo)準(zhǔn)型防護(hù)罩。測量氣道溫、濕度時，經(jīng)吸痰蓋上方給氧孔插入探頭進(jìn)行測量。

1親水材料布 2吸痰蓋 3吸痰口 4供氧通道5防護(hù)罩體 6卡環(huán) 7集痰盤 8銜接口

1.3 觀察指標(biāo)

比較3組以下指標(biāo)。(1)呼吸功能。護(hù)士于干預(yù)前,干預(yù)1、4、7 d通過床旁心電監(jiān)護(hù)儀記錄患者每天8∶00、16∶00及24∶00的血氧飽和度(SpO2)，取以上3次測量的平均值為當(dāng)日數(shù)據(jù)。于10∶00經(jīng)患者橈動脈采血，測量患者動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。(2)吸氣、呼氣溫度。測量氣道溫、濕度時，測溫儀探頭插入深度均為氣管切開導(dǎo)管口以下1 cm。 因氣道溫度和濕度在始測5 min內(nèi)逐步穩(wěn)定，達(dá)到平衡[6]，因此每次測量1 min，連續(xù)測量7次，測量時注意避免探頭大幅度移位或長時間接觸氣管切開導(dǎo)管壁，溫濕度記錄儀：測溫精度±0.5 ℃，測濕精度±3.0%，每10 s自動存儲記錄所測數(shù)據(jù)1次。每日測量完畢后，將記錄儀連接計(jì)算機(jī)，上傳所記錄信息至配套數(shù)據(jù)管理軟件。參照Chandler等[1]的測量方法，由于在測試過程中，儀器的溫度可能每分鐘變化0.2°C，峰值和最低溫度的測量可能會給出不一致的讀數(shù)。為了盡可能一致，呼氣溫度被確定為在1 min內(nèi)記錄的最高溫度和低于該溫度0.5℃之間所有讀數(shù)的平均值;同樣，吸氣溫度被確定為從最低溫度到高于該溫度0.5℃之間所有讀數(shù)的平均值。每天9∶00開始測量，每次測量1 min，連續(xù)測量7次，連續(xù)監(jiān)測7 d。(3)吸氣、呼氣濕度。上述吸氣、呼氣溫度對應(yīng)時間點(diǎn)測得的相對濕度(RH)即為吸氣、呼氣濕度。最后通過專用軟件將RH換算為絕對濕度(AH)。(4)痰液黏稠度[7]。每天在同一時間點(diǎn)評估1次，連續(xù)7 d。(5)濕化不足并發(fā)癥。比較干預(yù)7 d后3組發(fā)生刺激性咳嗽、氣道黏膜出血、痰痂形成、肺部感染等的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組呼吸功能比較

3組SpO2、PaO2、PaCO2在時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 3組患者SpO2、PaO2、PaCO2比較

2.2 3組吸氣溫、濕度比較

3組患者吸氣溫度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，兩兩比較結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組吸氣溫度最高，對照組次之，傳統(tǒng)組最低。見圖2。吸氣濕度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，兩兩比較結(jié)果顯示，對照組最高，實(shí)驗(yàn)組次之，傳統(tǒng)組最低。見圖3。

圖2 3組患者吸氣溫度比較

圖3 3組患者吸氣濕度比較

2.3 3組呼氣溫、濕度比較

3組患者呼氣溫度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖4。實(shí)驗(yàn)組和對照組呼氣濕度均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，實(shí)驗(yàn)組與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖5。

圖4 3組患者呼氣溫度比較

圖5 3組患者呼氣濕度比較

2.4 3組痰液黏稠度比較

干預(yù)第1天，3組患者均無Ⅲ度黏痰。干預(yù)第7天，傳統(tǒng)組有3例患者痰液粘滯度為Ⅲ度，實(shí)驗(yàn)組、對照組無Ⅲ度黏痰，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.400，P=0.041)。

2.5 3組濕化不足并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)7天后，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生氣道出血3例，對照組發(fā)生氣道出血3例，肺部感染1例，傳統(tǒng)組氣道出血7例，肺部感染2例。3組患者濕化不足并發(fā)癥氣道出血、肺部感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.091，P=0.230；χ2=1.948，P=0.763)。

3 討論

3.1 防護(hù)罩在氣管切開患者中的應(yīng)用優(yōu)勢

(1)防護(hù)罩通過罩體將開放氣道變?yōu)橄鄬γ荛]空間，減少了水分、熱量蒸發(fā)損失，避免痰液噴濺、污染導(dǎo)管周圍的紗布和環(huán)境。(2)氣管切開患者早期呼吸道分泌物增加，吸痰操作頻繁，與無吸痰開口型HME相比，防護(hù)罩頂端吸痰蓋的設(shè)計(jì)，避免頻繁斷開和連接裝置造成的感染隱患，并且方便護(hù)士吸痰操作，減少護(hù)士工作量。(3)HME內(nèi)部容積較小，當(dāng)患者痰多，自行咳嗽或護(hù)士吸痰不及時，痰液可經(jīng)HME頂部“十”字形吸痰活瓣溢出，后又隨吸氣過程被回吸入氣道，存在二次感染風(fēng)險(xiǎn)。而防護(hù)罩內(nèi)部容積較大，且底部銜接口上緣高于集痰盤平面2 mm，高度差可避免痰液被回吸入氣道造成二次感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 防護(hù)罩對氣道溫度和濕度的調(diào)節(jié)

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組吸氣溫度高于對照組和傳統(tǒng)組；實(shí)驗(yàn)組吸氣濕度低于對照組，但高于傳統(tǒng)組；實(shí)驗(yàn)組和對照組呼氣濕度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均顯著高于傳統(tǒng)組。雖然HME加溫、加濕作用已得到廣泛驗(yàn)證，但Scheenstra等[8-9]的研究發(fā)現(xiàn)，使用保濕材料為多孔塑料泡沫的HME患者吸氣溫度反而低于未使用任何濕化措施的患者，研究者認(rèn)為是由于多孔塑料泡沫型HME使用時儲熱吸水泡沫逐漸濕潤，吸入氣體通過潮濕的吸水層損失了部分熱量，導(dǎo)致測得溫度下降，而Zuur等[10]認(rèn)為，吸氣溫度下降或升高主要取決于HME互換介質(zhì)冷凝作用與已儲存熱量的優(yōu)勢差。本文對照組使用的HME核心部件由塑料泡沫材料制成，但測得吸氣溫度比傳統(tǒng)組(濕紗布組)高約1.2 ℃，分析原因一方面由于被浸濕的紗布潮濕程度明顯更甚于被水汽濕潤的HME，對吸入氣的冷凝效果更為顯著，另一方面濕紗布不具備熱量儲存作用，而本實(shí)驗(yàn)采用的HME儲存的熱量大于冷凝作用損失的熱量。而防護(hù)罩通過將開放氣道變?yōu)橄鄬γ荛]氣道，罩體內(nèi)部形成溫暖氣流熱循環(huán)，外層的親水材料布進(jìn)一步存留部分水分和熱量，由于其不存在多孔儲水泡沫結(jié)構(gòu)，反而不會過分潮濕，故相較本實(shí)驗(yàn)中使用的HME，防護(hù)罩對吸入氣體加溫效果更佳，更接近人體溫度。與之相對，由于HME內(nèi)部的互換介質(zhì)是影響其濕化效率的主要因素，HME特殊結(jié)構(gòu)使之具備了優(yōu)越的儲水保濕功能，對吸入氣體加濕水平優(yōu)于防護(hù)罩和傳統(tǒng)濕紗布覆蓋法。正是由于上述防護(hù)罩和HME對氣道溫濕度的正面調(diào)節(jié)，實(shí)驗(yàn)期內(nèi)使用防護(hù)罩和HME的患者無Ⅲ度黏痰發(fā)生。

3.3 防護(hù)罩對氣管切開患者氣道濕化不足并發(fā)癥的影響

本文結(jié)果顯示，3組患者氣道濕化不足并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示防護(hù)罩和HME在短時間內(nèi)對呼吸道并發(fā)癥癥狀的改善不顯著，王青美[11]的研究也得出類似結(jié)論。然而有研究者將觀察時間延長至2周甚至3個月后，發(fā)現(xiàn)HME在降低濕化不足并發(fā)癥，如減少氣道出血、刺激性咳嗽、痰液分泌等方面效果顯著[12-13]。HME的濕化效果隨時間推移存在差異，可能與HME濕化氣道形成的對呼吸道黏膜、黏液纖毛清除功能保護(hù)作用是一個持續(xù)且緩慢的過程，而與之相對的，紗布覆蓋氣切口的傳統(tǒng)方法無法避免干冷空氣刺激，難以糾正持續(xù)性水分丟失，氣管黏膜、黏液纖毛清除功能損傷不斷積累加重，導(dǎo)致組間差異逐漸顯著有關(guān)。而防護(hù)罩對濕化并發(fā)癥的影響，還需進(jìn)一步進(jìn)行長時間、大樣本的研究。

綜上所述，一次性氣管切開集痰保濕防護(hù)罩能顯著提升氣管切開患者吸氣溫度，效果優(yōu)于HME，提升吸氣濕度效果略低于HME，對呼出氣體的加溫加濕作用與HME相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)濕紗布覆蓋法，防護(hù)罩對氣道溫濕度的調(diào)節(jié)，可以有效稀釋痰液，降低痰液黏稠度。未來針對防護(hù)罩濕化效果的研究可以將觀察時限適當(dāng)延長，開展進(jìn)一步探討。