黃雨佳 楊 琳 曾梁楠 梁瑞晨 楊昌美

目前，臨床上氣管切開的患者，常于氣管切開導(dǎo)管口處覆蓋濕紗布或連接人工鼻(heat and moisture exchanger，HME)進(jìn)行氣道濕化，濕紗布覆蓋存在消毒問(wèn)題，且濕化效果不佳；HME雖已在臨床廣泛使用，但不同品牌HME實(shí)際濕化效率存在較大差異[1]，而且其內(nèi)芯有被氣道分泌物堵塞導(dǎo)致患者通氣障礙的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。此外，HME只適用于標(biāo)準(zhǔn)型氣管切開導(dǎo)管，即塑料材質(zhì)氣管導(dǎo)管，大量病情相對(duì)平穩(wěn)，已更換為普通型金屬氣管導(dǎo)管的患者無(wú)法使用，存在人工氣道管理的缺口。鑒于此，我們自主研制了一次性氣管切開集痰保濕防護(hù)罩(以下簡(jiǎn)稱防護(hù)罩)，將其應(yīng)用于氣管切開患者中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1-8月在某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科住院的氣管切開患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣管切開后未行機(jī)械通氣或已成功撤除呼吸機(jī)；(2)年齡≥18歲；(3)急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ)≥8分；(4)使用標(biāo)準(zhǔn)型氣管切開導(dǎo)管；(5)體溫、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)正常；(6)患者及家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并全身嚴(yán)重感染；(2)APACHE II評(píng)分≥40分；(3)合并慢性肺部疾病、感染；(4)研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；(5)因各種原因離開病房，觀察時(shí)間少于7 d。選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的48例患者，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組(n=16)、實(shí)驗(yàn)組(n=16)和對(duì)照組(n=16)。3組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。該研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 3組基線資料比較

1.2 研究方法

3組均由通過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的6名?？谱o(hù)士對(duì)入組患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。氣道護(hù)理方法參照氣管切開護(hù)理常規(guī)[5]實(shí)施，采用一次性吸痰管行開放式按需吸痰。3組分別給予不同方法進(jìn)行氣道濕化。

1.2.1 傳統(tǒng)組

傳統(tǒng)組給予濕紗布覆蓋氣管切開導(dǎo)管口。采用滅菌注射用水浸濕的2層無(wú)菌紗布(以不滴水為宜)覆蓋在患者氣管切開導(dǎo)管口。濕紗布每6 h更換1次，如有污染隨時(shí)更換。測(cè)量氣道溫濕度時(shí)， 更換為中央有小口的無(wú)菌濕紗布(用無(wú)菌拆線剪在濕紗布中央橫向水平剪開約3 mm小口)，并確保小口對(duì)準(zhǔn)氣管切開導(dǎo)管口中央位置，然后將無(wú)菌探頭經(jīng)紗布小口緩慢插入患者氣管切開導(dǎo)管進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量完畢后更換為普通濕紗布。

1.2.2 對(duì)照組

對(duì)照組給予HME濕化。護(hù)士將HME與患者氣管切開導(dǎo)管連接，HME側(cè)孔與吸氧管相連。每24 h更換1次，如有痰痂堵塞及時(shí)更換。測(cè)量氣道溫濕度時(shí)，經(jīng)HME頂部十字形活瓣吸痰口插入探頭測(cè)量。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)組

實(shí)驗(yàn)組給予一次性氣管切開集痰保濕防護(hù)罩(專利號(hào)：ZL 201520423163.0)連接氣管切開導(dǎo)管口。 一次性氣管切開集痰保濕防護(hù)罩由防護(hù)罩體和集痰盤組成。(1)防護(hù)罩體外表面覆蓋親水材料布，具有保存熱量和水分的作用；防護(hù)罩體上方設(shè)有吸痰蓋和供氧通道，吸痰時(shí)無(wú)需斷開氧氣或分離防護(hù)罩，僅需輕輕打開吸痰蓋即可吸痰。(2)集痰盤通過(guò)卡環(huán)與防護(hù)罩體組成一個(gè)密閉盒體，集痰盤中部設(shè)有銜接口，用于連接氣管切開導(dǎo)管，銜接口上緣高于集痰盤2 mm(圖1)。防護(hù)罩每24 h更換1次。本防護(hù)罩分為無(wú)固定活瓣的標(biāo)準(zhǔn)型防護(hù)罩和有固定活瓣的普通型防護(hù)罩，本實(shí)驗(yàn)選用的是無(wú)固定活瓣的標(biāo)準(zhǔn)型防護(hù)罩。測(cè)量氣道溫、濕度時(shí)，經(jīng)吸痰蓋上方給氧孔插入探頭進(jìn)行測(cè)量。

1親水材料布 2吸痰蓋 3吸痰口 4供氧通道5防護(hù)罩體 6卡環(huán) 7集痰盤 8銜接口

1.3 觀察指標(biāo)

比較3組以下指標(biāo)。(1)呼吸功能。護(hù)士于干預(yù)前,干預(yù)1、4、7 d通過(guò)床旁心電監(jiān)護(hù)儀記錄患者每天8∶00、16∶00及24∶00的血氧飽和度(SpO2)，取以上3次測(cè)量的平均值為當(dāng)日數(shù)據(jù)。于10∶00經(jīng)患者橈動(dòng)脈采血，測(cè)量患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。(2)吸氣、呼氣溫度。測(cè)量氣道溫、濕度時(shí)，測(cè)溫儀探頭插入深度均為氣管切開導(dǎo)管口以下1 cm。 因氣道溫度和濕度在始測(cè)5 min內(nèi)逐步穩(wěn)定，達(dá)到平衡[6]，因此每次測(cè)量1 min，連續(xù)測(cè)量7次，測(cè)量時(shí)注意避免探頭大幅度移位或長(zhǎng)時(shí)間接觸氣管切開導(dǎo)管壁，溫濕度記錄儀：測(cè)溫精度±0.5 ℃，測(cè)濕精度±3.0%，每10 s自動(dòng)存儲(chǔ)記錄所測(cè)數(shù)據(jù)1次。每日測(cè)量完畢后，將記錄儀連接計(jì)算機(jī)，上傳所記錄信息至配套數(shù)據(jù)管理軟件。參照Chandler等[1]的測(cè)量方法，由于在測(cè)試過(guò)程中，儀器的溫度可能每分鐘變化0.2°C，峰值和最低溫度的測(cè)量可能會(huì)給出不一致的讀數(shù)。為了盡可能一致，呼氣溫度被確定為在1 min內(nèi)記錄的最高溫度和低于該溫度0.5℃之間所有讀數(shù)的平均值;同樣，吸氣溫度被確定為從最低溫度到高于該溫度0.5℃之間所有讀數(shù)的平均值。每天9∶00開始測(cè)量，每次測(cè)量1 min，連續(xù)測(cè)量7次，連續(xù)監(jiān)測(cè)7 d。(3)吸氣、呼氣濕度。上述吸氣、呼氣溫度對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)測(cè)得的相對(duì)濕度(RH)即為吸氣、呼氣濕度。最后通過(guò)專用軟件將RH換算為絕對(duì)濕度(AH)。(4)痰液黏稠度[7]。每天在同一時(shí)間點(diǎn)評(píng)估1次，連續(xù)7 d。(5)濕化不足并發(fā)癥。比較干預(yù)7 d后3組發(fā)生刺激性咳嗽、氣道黏膜出血、痰痂形成、肺部感染等的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組呼吸功能比較

3組SpO2、PaO2、PaCO2在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 3組患者SpO2、PaO2、PaCO2比較

2.2 3組吸氣溫、濕度比較

3組患者吸氣溫度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，兩兩比較結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組吸氣溫度最高，對(duì)照組次之，傳統(tǒng)組最低。見圖2。吸氣濕度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，兩兩比較結(jié)果顯示，對(duì)照組最高，實(shí)驗(yàn)組次之，傳統(tǒng)組最低。見圖3。

圖2 3組患者吸氣溫度比較

圖3 3組患者吸氣濕度比較

2.3 3組呼氣溫、濕度比較

3組患者呼氣溫度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖4。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組呼氣濕度均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖5。

圖4 3組患者呼氣溫度比較

圖5 3組患者呼氣濕度比較

2.4 3組痰液黏稠度比較

干預(yù)第1天，3組患者均無(wú)Ⅲ度黏痰。干預(yù)第7天，傳統(tǒng)組有3例患者痰液粘滯度為Ⅲ度，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組無(wú)Ⅲ度黏痰，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.400，P=0.041)。

2.5 3組濕化不足并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)7天后，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生氣道出血3例，對(duì)照組發(fā)生氣道出血3例，肺部感染1例，傳統(tǒng)組氣道出血7例，肺部感染2例。3組患者濕化不足并發(fā)癥氣道出血、肺部感染發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.091，P=0.230；χ2=1.948，P=0.763)。

3 討論

3.1 防護(hù)罩在氣管切開患者中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

(1)防護(hù)罩通過(guò)罩體將開放氣道變?yōu)橄鄬?duì)密閉空間，減少了水分、熱量蒸發(fā)損失，避免痰液噴濺、污染導(dǎo)管周圍的紗布和環(huán)境。(2)氣管切開患者早期呼吸道分泌物增加，吸痰操作頻繁，與無(wú)吸痰開口型HME相比，防護(hù)罩頂端吸痰蓋的設(shè)計(jì)，避免頻繁斷開和連接裝置造成的感染隱患，并且方便護(hù)士吸痰操作，減少護(hù)士工作量。(3)HME內(nèi)部容積較小，當(dāng)患者痰多，自行咳嗽或護(hù)士吸痰不及時(shí)，痰液可經(jīng)HME頂部“十”字形吸痰活瓣溢出，后又隨吸氣過(guò)程被回吸入氣道，存在二次感染風(fēng)險(xiǎn)。而防護(hù)罩內(nèi)部容積較大，且底部銜接口上緣高于集痰盤平面2 mm，高度差可避免痰液被回吸入氣道造成二次感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 防護(hù)罩對(duì)氣道溫度和濕度的調(diào)節(jié)

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組吸氣溫度高于對(duì)照組和傳統(tǒng)組；實(shí)驗(yàn)組吸氣濕度低于對(duì)照組，但高于傳統(tǒng)組；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組呼氣濕度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均顯著高于傳統(tǒng)組。雖然HME加溫、加濕作用已得到廣泛驗(yàn)證，但Scheenstra等[8-9]的研究發(fā)現(xiàn)，使用保濕材料為多孔塑料泡沫的HME患者吸氣溫度反而低于未使用任何濕化措施的患者，研究者認(rèn)為是由于多孔塑料泡沫型HME使用時(shí)儲(chǔ)熱吸水泡沫逐漸濕潤(rùn)，吸入氣體通過(guò)潮濕的吸水層損失了部分熱量，導(dǎo)致測(cè)得溫度下降，而Zuur等[10]認(rèn)為，吸氣溫度下降或升高主要取決于HME互換介質(zhì)冷凝作用與已儲(chǔ)存熱量的優(yōu)勢(shì)差。本文對(duì)照組使用的HME核心部件由塑料泡沫材料制成，但測(cè)得吸氣溫度比傳統(tǒng)組(濕紗布組)高約1.2 ℃，分析原因一方面由于被浸濕的紗布潮濕程度明顯更甚于被水汽濕潤(rùn)的HME，對(duì)吸入氣的冷凝效果更為顯著，另一方面濕紗布不具備熱量?jī)?chǔ)存作用，而本實(shí)驗(yàn)采用的HME儲(chǔ)存的熱量大于冷凝作用損失的熱量。而防護(hù)罩通過(guò)將開放氣道變?yōu)橄鄬?duì)密閉氣道，罩體內(nèi)部形成溫暖氣流熱循環(huán)，外層的親水材料布進(jìn)一步存留部分水分和熱量，由于其不存在多孔儲(chǔ)水泡沫結(jié)構(gòu)，反而不會(huì)過(guò)分潮濕，故相較本實(shí)驗(yàn)中使用的HME，防護(hù)罩對(duì)吸入氣體加溫效果更佳，更接近人體溫度。與之相對(duì)，由于HME內(nèi)部的互換介質(zhì)是影響其濕化效率的主要因素，HME特殊結(jié)構(gòu)使之具備了優(yōu)越的儲(chǔ)水保濕功能，對(duì)吸入氣體加濕水平優(yōu)于防護(hù)罩和傳統(tǒng)濕紗布覆蓋法。正是由于上述防護(hù)罩和HME對(duì)氣道溫濕度的正面調(diào)節(jié)，實(shí)驗(yàn)期內(nèi)使用防護(hù)罩和HME的患者無(wú)Ⅲ度黏痰發(fā)生。

3.3 防護(hù)罩對(duì)氣管切開患者氣道濕化不足并發(fā)癥的影響

本文結(jié)果顯示，3組患者氣道濕化不足并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示防護(hù)罩和HME在短時(shí)間內(nèi)對(duì)呼吸道并發(fā)癥癥狀的改善不顯著，王青美[11]的研究也得出類似結(jié)論。然而有研究者將觀察時(shí)間延長(zhǎng)至2周甚至3個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)HME在降低濕化不足并發(fā)癥，如減少氣道出血、刺激性咳嗽、痰液分泌等方面效果顯著[12-13]。HME的濕化效果隨時(shí)間推移存在差異，可能與HME濕化氣道形成的對(duì)呼吸道黏膜、黏液纖毛清除功能保護(hù)作用是一個(gè)持續(xù)且緩慢的過(guò)程，而與之相對(duì)的，紗布覆蓋氣切口的傳統(tǒng)方法無(wú)法避免干冷空氣刺激，難以糾正持續(xù)性水分丟失，氣管黏膜、黏液纖毛清除功能損傷不斷積累加重，導(dǎo)致組間差異逐漸顯著有關(guān)。而防護(hù)罩對(duì)濕化并發(fā)癥的影響，還需進(jìn)一步進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間、大樣本的研究。

綜上所述，一次性氣管切開集痰保濕防護(hù)罩能顯著提升氣管切開患者吸氣溫度，效果優(yōu)于HME，提升吸氣濕度效果略低于HME，對(duì)呼出氣體的加溫加濕作用與HME相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)濕紗布覆蓋法，防護(hù)罩對(duì)氣道溫濕度的調(diào)節(jié)，可以有效稀釋痰液，降低痰液黏稠度。未來(lái)針對(duì)防護(hù)罩濕化效果的研究可以將觀察時(shí)限適當(dāng)延長(zhǎng)，開展進(jìn)一步探討。