邱譯萱 代 濤 鄭 英 朱曉麗 胡 佳

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院＆北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所衛(wèi)生政策與管理研究中心，北京 100020

衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性是基礎(chǔ)保健和全科醫(yī)療的核心特征功能之一[1]。近年來(lái)，隨著老齡化程度的加深和慢性病負(fù)擔(dān)的加重，碎片化的衛(wèi)生服務(wù)體系與全方位、全周期的衛(wèi)生服務(wù)需求之間的矛盾日益凸顯[2]。2016 年，財(cái)政部、原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會(huì)保障部與世界銀行、世界衛(wèi)生組織共同發(fā)表關(guān)于《深化中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革》的研究報(bào)告[3]，正式提出在中國(guó)全面構(gòu)建“以人為中心的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”模式，建立和完善以人為中心的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。緊密型縣域醫(yī)共體是在農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要實(shí)踐形式，而實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性是緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的目標(biāo)之一，也是其重要的評(píng)價(jià)維度[4-5]。通過(guò)構(gòu)建衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性調(diào)查工具，從連續(xù)性各維度檢驗(yàn)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)結(jié)果，總結(jié)成效、發(fā)現(xiàn)不足，為加強(qiáng)緊密型縣域醫(yī)共體的衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性建設(shè)提供實(shí)證依據(jù)，也為更好地開(kāi)展整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系評(píng)價(jià)提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料

使用主題詞檢索并結(jié)合參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯檢索，檢索詞包括衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性（continuity of care）、評(píng)價(jià)（measur*、assess*、questionnaire、tool、indic*、framework）等。在中外文數(shù)據(jù)庫(kù)分別進(jìn)行系統(tǒng)檢索，中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，外文數(shù)據(jù)庫(kù)包括Web of Science 和Pubmed。檢索時(shí)限為2000 年1 月—2020 年6 月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：納入衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性評(píng)價(jià)的研究文獻(xiàn)，文獻(xiàn)應(yīng)使用中文或英文撰寫全文，并在研究結(jié)果中提出明確的衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性多維度理論框架，或自主構(gòu)建衛(wèi)生服務(wù)多維度連續(xù)性評(píng)價(jià)工具。排除標(biāo)準(zhǔn)：①將現(xiàn)有工具做本土化引進(jìn)或直接使用現(xiàn)有工具進(jìn)行連續(xù)性評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)；②會(huì)議摘要、報(bào)紙文章、評(píng)論、讀者來(lái)信等文獻(xiàn)資料；③題目、摘要或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。

1.2 方法

基于前期課題《一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系理論框架與指標(biāo)體系研究》[6]的研究成果，將“關(guān)系連續(xù)性、信息連續(xù)性、管理連續(xù)性”三維度評(píng)價(jià)框架作為調(diào)查工具的理論基礎(chǔ)。通過(guò)文獻(xiàn)研究法，對(duì)上述三維度所包含的評(píng)價(jià)關(guān)鍵要素進(jìn)行梳理和總結(jié)。通過(guò)主題框架分析法，將相關(guān)評(píng)價(jià)問(wèn)卷的條目整理、編碼并總結(jié)歸納。接著由議題小組成員對(duì)編碼的條目進(jìn)行評(píng)價(jià)篩選，根據(jù)條目評(píng)價(jià)意見(jiàn)對(duì)條目進(jìn)行修改、刪除或增加新條目。通過(guò)三維度下屬的問(wèn)卷?xiàng)l目進(jìn)行標(biāo)記、整理、分類與歸納[7]，建立問(wèn)卷?xiàng)l目庫(kù)。經(jīng)過(guò)三輪討論與修改，初步形成衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷包括個(gè)人基本情況及連續(xù)性評(píng)價(jià)條目，連續(xù)性評(píng)價(jià)條目采用李克特五點(diǎn)量表進(jìn)行評(píng)分，得分越高代表評(píng)價(jià)越好。該過(guò)程中出現(xiàn)的任何分歧都采取協(xié)商一致的方法進(jìn)行解決。

1.3 問(wèn)卷調(diào)查

參考Haggerty 等[8]及Aller 等[9]構(gòu)建的評(píng)價(jià)工具的適用人群范圍，將調(diào)查對(duì)象設(shè)定為2018 年12 月—2020 年12 月在醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)2 次以上就診經(jīng)歷的居民為調(diào)查對(duì)象。采用方便抽樣法，筆者所在單位一直在追蹤縣級(jí)公立醫(yī)院改革示范縣的改革情況，河南省鄲城縣是國(guó)家衛(wèi)健委公布的2019 年度公立醫(yī)院綜合改革真抓實(shí)干成效明顯的20 個(gè)縣市區(qū)，也是2019 年8 月確立為國(guó)家級(jí)的緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣，情況較為典型，因此將調(diào)研地點(diǎn)確立在河南鄲城縣。本研究于2020 年12 月在河南省鄲城縣緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)的3 家縣醫(yī)院、5 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共抽取336 名現(xiàn)場(chǎng)就診患者開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。本研究共發(fā)放并回收問(wèn)卷336 份，問(wèn)卷回收率為100%；實(shí)際回收有效問(wèn)卷250 份，有效回收率為74.4%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.0 對(duì)問(wèn)卷數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)調(diào)查對(duì)象的基本情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，使用內(nèi)部一致性Cronbach’s α 系數(shù)檢驗(yàn)評(píng)價(jià)調(diào)查工具的信度，使用因子分析法分析問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)研究結(jié)果

根據(jù)檢索策略，共檢索出文獻(xiàn)8446 篇，刪除重復(fù)項(xiàng)并根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩，排除論文8118 篇。對(duì)剩余328 篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，最終保留文獻(xiàn)57 篇（中文8 篇，英文49 篇），共包括41 種評(píng)價(jià)工具和12 個(gè)概念框架?；诩{入文獻(xiàn)，在“關(guān)系連續(xù)性、信息連續(xù)性、管理連續(xù)性”概念框架下進(jìn)一步梳理衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性評(píng)價(jià)關(guān)鍵要素，最終總結(jié)三維度共包含8 點(diǎn)關(guān)鍵要素。見(jiàn)表1。

2.2 主題框架分析法初步構(gòu)建理論框架結(jié)果

最初條目庫(kù)共包含關(guān)系連續(xù)性條目27 條，信息連續(xù)性條目28 條，管理連續(xù)性條目46 條，通過(guò)合并表述類似的條目和三輪的討論整理，以科學(xué)性、代表性和可得性原則為指導(dǎo)，充分考慮我國(guó)國(guó)情與衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)狀，最終三維度各包含問(wèn)卷?xiàng)l目5、2、3 條，初步構(gòu)建了衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性調(diào)查問(wèn)卷。見(jiàn)表1。

表1 初步構(gòu)建衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性理論框架及調(diào)查問(wèn)卷

2.3 衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性調(diào)查工具的信效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.3.1 基本情況 本研究調(diào)查對(duì)象共250 名，其中男126 名，占50.4%，女124 名，占49.6%；以老年人為主，年齡在55 歲及以上的有158 名，占63.2%；文化程度以小學(xué)及以下和初中為主，分別占61.6%和24.0%；保險(xiǎn)類型以城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)占比最高，為90%，其次為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，占6.8%。見(jiàn)表2。

表2 調(diào)查對(duì)象基本情況

2.3.2 信度檢驗(yàn) 通過(guò)Cronbach’s α 測(cè)量調(diào)查工具的內(nèi)部一致性，計(jì)算得出Cronbach’s α=0.82，信度較好。

2.3.3 效度檢驗(yàn) 本研究使用因子分析法測(cè)量該問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度。因子可行性分析結(jié)果顯示，KMO=0.73，Bartlett’s 球形檢驗(yàn)χ2=1307.09，P ＜0.001，適合做因子分析。公因子方差結(jié)果顯示，初始變量能夠被解釋的比例為0.54～0.97。采用主成分分析法提取初始因子，提取特征根＞1 的因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為70.96%。為提高累計(jì)貢獻(xiàn)率，且綜合考慮各主成分的實(shí)際意義，提取前4 個(gè)因子，此時(shí)累計(jì)貢獻(xiàn)率為79.33%，即這4 個(gè)因子可以解釋原變量79.33%的信息。見(jiàn)表3。

表3 旋轉(zhuǎn)前后的總解釋方差

為進(jìn)一步分析和解釋衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性，評(píng)價(jià)各關(guān)鍵要素之間的關(guān)系，用最優(yōu)斜交法對(duì)因子載荷矩陣進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，經(jīng)過(guò)5 次迭代旋轉(zhuǎn)共提取4 個(gè)公共因子。公因子與衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性評(píng)價(jià)體系的結(jié)構(gòu)基本一致。見(jiàn)表4。

表4 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣

3 討論

3.1 調(diào)查工具的評(píng)價(jià)內(nèi)容探討

本研究在問(wèn)卷設(shè)計(jì)的過(guò)程中，將國(guó)內(nèi)外有較高共識(shí)的評(píng)價(jià)內(nèi)容予以借鑒和保留，包括關(guān)系連續(xù)性應(yīng)包含“醫(yī)患關(guān)系持續(xù)性”和“醫(yī)患關(guān)系深度”兩部分關(guān)鍵內(nèi)容[10-12]，信息連續(xù)性指衛(wèi)生服務(wù)提供者能夠獲取和使用患者過(guò)往疾病情況和診療信息的程度[13-15]，以及轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員角色應(yīng)當(dāng)明確是管理連續(xù)性的重要評(píng)價(jià)維度[16-17]等。同時(shí)，基于我國(guó)緊密型縣域醫(yī)共體的建設(shè)情況，補(bǔ)充了機(jī)構(gòu)連續(xù)性和藥品連續(xù)性兩方面評(píng)價(jià)內(nèi)容。補(bǔ)充機(jī)構(gòu)連續(xù)性條目，是考慮到我國(guó)全科醫(yī)生制度建設(shè)方興未艾、居民就醫(yī)流動(dòng)性強(qiáng)的現(xiàn)狀[18]，大部分患者對(duì)全科醫(yī)生的擁有感及全科醫(yī)生對(duì)患者的責(zé)任感并未達(dá)到理想水平[19]，居民在固定醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的目標(biāo)更符合改革過(guò)渡期的國(guó)情。而藥品連續(xù)性是目前連續(xù)性評(píng)價(jià)工具中容易被忽視的內(nèi)容。研究表明我國(guó)社區(qū)藥品種類缺乏是影響醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的重要原因，由于不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間藥品目錄的差異導(dǎo)致下轉(zhuǎn)患者用藥無(wú)法連續(xù)，極大地影響了衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的實(shí)現(xiàn)[20-21]，因此在管理連續(xù)性維度中予以補(bǔ)充。但在因子分析結(jié)果中，藥品連續(xù)性因子脫離了管理連續(xù)性維度自成一獨(dú)立公因子，可能是由于藥品連續(xù)性受不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄差異、采購(gòu)?fù)緩讲町惖榷嘁蛩赜绊?，主要通過(guò)完善藥品供應(yīng)體系實(shí)現(xiàn)[22]；而轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)、轉(zhuǎn)診連續(xù)等管理連續(xù)性內(nèi)容主要通過(guò)完善醫(yī)療服務(wù)體系實(shí)現(xiàn)，二者的作用機(jī)制不同，使得藥品連續(xù)性與管理連續(xù)性其他條目的內(nèi)在邏輯聯(lián)系并不緊密。

3.2 調(diào)查工具的信度與效度

信度反映的是測(cè)量結(jié)果的一致性或穩(wěn)定性的指標(biāo)，本研究為10 個(gè)多重計(jì)分題目，因此采用Cronbach’s α 系數(shù)進(jìn)行測(cè)量[23]。一般來(lái)說(shuō)，α＞0.8 表示內(nèi)部一致性極好[24]。本問(wèn)卷總的Cronbach’s α 系數(shù)為0.82，表明該調(diào)查工具具有良好的內(nèi)部一致性效度。

效度意在反映測(cè)量工具是否有效地測(cè)定到了其想要測(cè)定的內(nèi)容[24]。一般來(lái)說(shuō)，評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)效度有三條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，一是公因子累計(jì)貢獻(xiàn)率應(yīng)達(dá)到40%以上；二是每個(gè)條目在其中一個(gè)公因子上的負(fù)荷值較高（＞0.4），且在其他公因子上的負(fù)荷值較低；三是公因子方差應(yīng)＞0.4[25]。本研究采用因子分析法共提取公因子4 項(xiàng)，累計(jì)貢獻(xiàn)率為79.33%；每個(gè)條目在各自公因子的負(fù)荷值均＞0.6，且在其他公因子上的負(fù)荷值較均＜0.3；各條目的公因子方差為0.54～0.97，均滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此本調(diào)查工具具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

本研究構(gòu)建的衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性評(píng)價(jià)工具具有良好的信度和效度，條目簡(jiǎn)單，易于測(cè)評(píng)，能夠?yàn)榫o密型縣域醫(yī)共體衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的評(píng)價(jià)提供實(shí)證依據(jù)。但本研究?jī)H開(kāi)展一次小規(guī)模預(yù)調(diào)查，且通過(guò)方便抽樣抽取調(diào)查對(duì)象可能存在一定抽樣偏差，有待開(kāi)展大樣本、多中心、長(zhǎng)周期的實(shí)證研究，對(duì)調(diào)查工具的科學(xué)性、可行性、適應(yīng)性進(jìn)行深入驗(yàn)證。