李 娜 郭淑巖 李喜琴

1.國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所，北京 100044；2.國家衛(wèi)生健康委黨校，北京 100024

公立醫(yī)院改革緩解了看病難等問題，但部分醫(yī)院的盲目擴(kuò)張?jiān)谝欢ǔ潭壬显斐舍t(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)不合理和醫(yī)療費(fèi)用的快速增長[1-2]。在我國，公立醫(yī)院是衛(wèi)生服務(wù)的主要供給方，其運(yùn)營效率在很大程度上決定了醫(yī)療服務(wù)供給的系統(tǒng)績效[3]。因此如何能夠在給定的投入下提高醫(yī)院的運(yùn)營效率，避免醫(yī)院進(jìn)一步的規(guī)模擴(kuò)張，是目前改革亟需解決的問題之一。在醫(yī)院配置效率相對(duì)穩(wěn)定的情況下，技術(shù)效率是決定醫(yī)院運(yùn)營效率的關(guān)鍵[4]。我國公立二級(jí)綜合醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)中的龍頭，發(fā)揮著承上啟下的重要作用是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。為解決包含多投入、多指標(biāo)的績效評(píng)價(jià)體系的賦權(quán)和不同量綱問題，可嘗試引入數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（data envelopment analysis，DEA）等綜合評(píng)價(jià)方法[6-7]開展醫(yī)院運(yùn)營效率測量，目前已有學(xué)者應(yīng)用該方法開展了二級(jí)或縣級(jí)醫(yī)院的運(yùn)營效率研究[8-10]。本研究利用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析對(duì)我國中部某?。ㄒ韵潞喎Q“SX 省”）全部二級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)營效率進(jìn)行測量和分析，為提高醫(yī)院的運(yùn)營效率提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年度SX 省所有二級(jí)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，進(jìn)行初步數(shù)據(jù)清洗后得到154 家醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)。

1.2 方法

本研究采用DEA 方法測量樣本醫(yī)院的相對(duì)效率。該方法是分析醫(yī)院多種投入和多種產(chǎn)出的綜合效率評(píng)價(jià)的有效方法，也是醫(yī)院運(yùn)行管理及衛(wèi)生決策有效的輔助工具[11]。適合評(píng)價(jià)多投入、多產(chǎn)出的性質(zhì)相近或相同的機(jī)構(gòu)或單位間（決策單元）的相對(duì)效率[12]。由于醫(yī)療市場屬于非完全競爭市場，醫(yī)院自身會(huì)受到多方面因素的影響，醫(yī)院的最優(yōu)規(guī)模不是恒定的，因此在評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營效率時(shí)，使用DEA 中的BCC 模型[13-14]。

該模型將醫(yī)院綜合效率（technical efficiency，TE）分解成純技術(shù)效率（pure technical efficiency，PTE）和規(guī)模效率（scales efficiency，SE）。綜合效率指醫(yī)院的總體運(yùn)行效率，綜合有效指該醫(yī)院處在有效生產(chǎn)前沿面上，為最佳規(guī)模。純技術(shù)效率是指在該投入（如資金、人員等）下，醫(yī)院是否能夠獲得最大的產(chǎn)出，包括總收入、總治療人次數(shù)等，純技術(shù)有效是指在目前的資源投入下，該醫(yī)院獲得了最大產(chǎn)出。規(guī)模效率有效是指醫(yī)院以最適合的生產(chǎn)規(guī)模運(yùn)行，且三者之間符合“規(guī)模效率值=綜合效率值/純技術(shù)效率值”關(guān)系。DEA的評(píng)價(jià)結(jié)果在0～1 內(nèi)，且結(jié)果越接近1 表示決策單元有效程度較高，越接近0 表示有效程度越低，效率值等于1 表明該決策單元DEA 有效。

1.3 觀察指標(biāo)

綜合國內(nèi)目前關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營效率評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)[15-18]，研究者多選擇以醫(yī)療資源作為投入指標(biāo)，衛(wèi)生服務(wù)利用情況和患者的健康結(jié)局作為產(chǎn)出指標(biāo)來進(jìn)行醫(yī)院之間效率比較研究。因此本研究根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)確定了5 項(xiàng)投入和2 項(xiàng)產(chǎn)出指標(biāo)。見表1。

表1 DEA 分析投入—產(chǎn)出指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對(duì)樣本醫(yī)院指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，計(jì)量資料經(jīng)過正態(tài)性檢驗(yàn)后采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，最大值、最小值進(jìn)行描述。采用Deap 2.1 軟件對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營效率進(jìn)行分析，并且對(duì)非DEA 有效的醫(yī)院進(jìn)行投入和產(chǎn)出的投影分析，二級(jí)醫(yī)院共包括154 個(gè)決策單元。

2 結(jié)果

2.1 投入—產(chǎn)出指標(biāo)描述性統(tǒng)計(jì)

SX 省二級(jí)醫(yī)院各投入、產(chǎn)出指標(biāo)呈正態(tài)分布，描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。結(jié)果顯示：154 家二級(jí)醫(yī)院年平均總支出9719 萬元，年平均總收入為9963 萬元，平均實(shí)有床位285 張，平均職工人數(shù)348 名，年均診療人數(shù)106 601 人，年均出院人數(shù)8632 名。

表2 154 家二級(jí)醫(yī)院投入—產(chǎn)出指標(biāo)描述性統(tǒng)計(jì)（2018 年度）

2.2 醫(yī)院相對(duì)效率及規(guī)模報(bào)酬?duì)顟B(tài)

DEA 結(jié)果顯示，2018 年SX 省二級(jí)醫(yī)院綜合技術(shù)效率的平均值是0.857，純技術(shù)效率的平均值是0.904，規(guī)模效率的平均值是0.946。

SX 省二級(jí)醫(yī)院公立醫(yī)院效率分布顯示，154 家二級(jí)醫(yī)院中，TE=1 的醫(yī)院共有33 家，占總數(shù)的21.43%；PTE 的醫(yī)院共有61 家，占總數(shù)的39.61%；SE=1的醫(yī)院共有35 家，占總數(shù)的22.73%。121 家醫(yī)院沒有達(dá)到總體技術(shù)效率有效，占比78.57%，其中91 家醫(yī)院同時(shí)存在技術(shù)效率不足和規(guī)模效率不足。

從規(guī)模報(bào)酬情況來看，二級(jí)醫(yī)院中，35 家醫(yī)院為規(guī)模報(bào)酬不變狀態(tài)，占比22.73%，顯示醫(yī)院處于最佳規(guī)模，不需要再進(jìn)行規(guī)模調(diào)整，醫(yī)院綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率以及規(guī)模效率均為最合適狀態(tài)。57 家醫(yī)院為規(guī)模報(bào)酬遞增狀態(tài)，占比為37.01%，提示部分醫(yī)院投入增長的幅度低于產(chǎn)出增長的幅度。62 家醫(yī)院為規(guī)模報(bào)酬遞減狀態(tài)，占比為40.26%。

2.3 非DEA 有效醫(yī)院投影值

計(jì)算二級(jí)醫(yī)院中TE＜1 的醫(yī)院投入產(chǎn)出的投影值，得到非DEA 有效的醫(yī)院通過改進(jìn)相應(yīng)的管理措施之后可以減少的投入及增加的產(chǎn)出。其中，二級(jí)醫(yī)院共有121 家非DEA 有效。見表3。

表3 SX 省非DEA 有效二級(jí)醫(yī)院平均各項(xiàng)指標(biāo)投影分析（2018 年度）

每家二級(jí)醫(yī)院可以節(jié)省大約81 名職工、50 張床位、1084 萬元總支出和4380 萬元的總資產(chǎn)，節(jié)省的比例分別為21.32%、16.50%、10.74%和30.52%；同時(shí)增加總診療量約2518 人次、出院587 人和總收入4 萬元，增加的比例分別占到2.30%、6.65%和0.04%。

3 討論

3.1 二級(jí)公立醫(yī)院整體效率不高，重點(diǎn)關(guān)注規(guī)模擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)

研究結(jié)果顯示，SX 省二級(jí)醫(yī)院整體效率不高，綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率的平均值分別為0.857、0.904 和0.946。整體來看，二級(jí)醫(yī)院中達(dá)到DEA 有效的醫(yī)院數(shù)量占21.43%，未達(dá)到DEA 有效的醫(yī)院數(shù)量占78.57%，杜晶琳等[19]關(guān)于江蘇省二級(jí)醫(yī)院運(yùn)營效率評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，二級(jí)醫(yī)院中DEA 有效的醫(yī)院數(shù)量占46.2%。由此可見，與其他省二級(jí)醫(yī)院運(yùn)營效率比較，SX 省二級(jí)醫(yī)院的整體效率水平還有待提高。

從規(guī)模收益角度來看，SX 省二級(jí)醫(yī)院僅有22.73%處于最佳規(guī)模狀態(tài)，規(guī)模報(bào)酬遞減的醫(yī)院占比最大，提示SX 省二級(jí)醫(yī)院投入增長幅度遠(yuǎn)大于產(chǎn)出增長幅度，提示二級(jí)醫(yī)院規(guī)模過大，可能面臨過度擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)一步減少投入，改變發(fā)展方式。

3.2 提升資源配置效率有待，加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理

本研究發(fā)現(xiàn)二級(jí)醫(yī)院達(dá)到DEA 有效后能夠減少的投入占比較大，這也提示二級(jí)醫(yī)院的運(yùn)營效率提升空間較大。建議該省找出潛在的改善空間和改革方向，重點(diǎn)促進(jìn)二級(jí)醫(yī)院管理水平的提升和醫(yī)院規(guī)模的調(diào)整，使其達(dá)到DEA 有效[20]。目前很多醫(yī)院采取的管理方法較為粗放[21]，不利于醫(yī)院精細(xì)化管理和效率水平的提升。因此，建議醫(yī)院引入或強(qiáng)化管理工具的應(yīng)用，通過加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的成本核算管理，提高資產(chǎn)使用效率，改革績效考評(píng)機(jī)制，改善服務(wù)流程等方式提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平進(jìn)而提升醫(yī)院整體運(yùn)營效率[22]。

3.3 整體醫(yī)療布局亟需完善，需分級(jí)診療有待加強(qiáng)

分級(jí)診療和縣域醫(yī)共體建設(shè)已經(jīng)成為SX 省醫(yī)改工作的重點(diǎn)任務(wù)[23]。本文描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，SX省內(nèi)二級(jí)醫(yī)院的規(guī)模差異較大，部分醫(yī)院衛(wèi)生人力資源相對(duì)不足，部分醫(yī)院還面臨著規(guī)模擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)。因此，結(jié)合SX 省實(shí)際情況，建議進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部管理水平，合理調(diào)整各項(xiàng)資源投入水平[24-25]，通過科學(xué)管理實(shí)現(xiàn)運(yùn)營效率最大化[26]，進(jìn)而提升二級(jí)醫(yī)院綜合實(shí)力。在此基礎(chǔ)上，推動(dòng)分級(jí)診療政策落地并重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，加強(qiáng)二三級(jí)醫(yī)院之間聯(lián)系與協(xié)同發(fā)展，更好地優(yōu)化醫(yī)療資源配置[27]。