劉曉之 胡學(xué)飛 鄭大偉 劉 飛 劉 剛

1.山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，山東聊城 252000；2.山東省聊城市茌平區(qū)人民醫(yī)院外一科，山東聊城 252000

股骨頭壞死主要是指因股骨頭供血中斷或股骨受損所致的一類骨科疾病，隨著病情的不斷加重可引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡，具有病情進(jìn)展緩慢、作用機制較為復(fù)雜且病程較長等特點，對患者的肢體功能及生活質(zhì)量均造成了較大的影響[1]。有報道[2]指出，盡管死亡的骨細(xì)胞能夠通過自身組織的增殖分裂與分化功能促進(jìn)股骨頭修復(fù)，但自身修復(fù)后的股骨頭功能較差，無法達(dá)到正常水平。引起股骨頭壞死的因素較多，不過仍以骨組織缺血為主要的病理機制?，F(xiàn)代中醫(yī)將股骨頭壞死歸納為“血瘀證”范疇，多因風(fēng)邪留滯，濕邪存于內(nèi)，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣血不通所致，治療時需要以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀為主要原則[3]。現(xiàn)結(jié)合股骨頭壞死的發(fā)病特點，將補氣益腎活血法應(yīng)用其中，以期獲得更好的預(yù)后結(jié)局。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2020 年6 月山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院收治的早中期股骨頭壞死患者120 例，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各60 例。其中，對照組男32 例，女28 例；年齡54～73 歲，平均（65.12±5.23）歲；病程1～10 個月，平均（5.26±0.75）個月；世界骨循環(huán)研究學(xué)會（ARCO）股骨頭壞死分期：Ⅰ期35 例，Ⅱ期25 例。觀察組男33 例，女27 例；年齡51～70 歲，平均（63.25±4.78）歲；病程2～9 個月，平均（5.18±0.84）個月；ARCO 分期：Ⅰ期37 例，Ⅱ期23 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行影像學(xué)檢查及臨床癥狀體征確診為股骨頭壞死，符合《成人股骨頭壞死臨床診療指南（2016）》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，早中期包括：0 期（具有股骨頭壞死的癥狀，但髖關(guān)節(jié)X 線片及磁共振、CT 結(jié)果均正常）、1 期（有股骨頭壞死的癥狀，行髖關(guān)節(jié)X 線片檢查結(jié)果正常，但髖關(guān)節(jié)磁共振或CT 檢查結(jié)果異常）、2 期（有股骨頭壞死的臨床癥狀，行單純髖關(guān)節(jié)X 線片可見股骨頭異常，同時可見股骨頭出現(xiàn)透光及硬化改變，行磁共振或CT 檢查后確診）；②中醫(yī)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]辨證為氣虛血瘀兼肝腎虧虛證；③均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其重要臟器功能障礙或內(nèi)科疾?。虎谟善渌愋退碌墓晒穷^壞死，包括結(jié)核、骨髓炎、代謝性疾病或腫瘤等；③合并全身感染性或傳染性疾病；④對本研究所用藥物有過敏史；⑤既往有骨折史。

1.2 方法

兩組均給予選擇性血管藥物介入治療，幫助患者擺放仰臥位，在數(shù)字減影血管造影術(shù)下經(jīng)股動脈穿刺插管，將導(dǎo)管分別置于股動脈旋股內(nèi)側(cè)動脈，緩慢注30 mg 罌粟堿（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：1 mL，生產(chǎn)批號：20180512）、60 萬單位尿激酶（上海天士力藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5 mg 即50 萬單位/支，生產(chǎn)批號：20180213）、10 mL 丹參川芎嗪注射液（吉林四長制藥有限公司，規(guī)格：5 mL，生產(chǎn)批號：20180125）、150 mL 低分子右旋糖苷（上海長征富民金山制藥有限公司，規(guī)格：500 mL，生產(chǎn)批號：20180210）行藥物灌注，術(shù)后常規(guī)加壓包扎，臥床充分制動12 h。觀察組在對照組基礎(chǔ)上自擬補氣益腎活血法治療，方藥組成如下：黃芪40 g、茯苓20 g、黨參20 g、赤芍15 g、川芎15 g、當(dāng)歸15 g、丹參12 g、山藥12 g、杜仲12 g、牛膝6 g、紅花6 g、枸杞子6 g、生甘草5 g，用水煎服，每日1 劑。兩組均連續(xù)治療1 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》[6]標(biāo)準(zhǔn)評價，治愈：經(jīng)過治療后髖關(guān)節(jié)疼痛感明顯消失，可正常行走，且行走距離不受限制，下肢未出現(xiàn)明顯的縮短現(xiàn)象，基本恢復(fù)功能，行X 線檢查骨密度可見恢復(fù)正常，股骨頭塌陷、壞死及增生情況基本消失；顯效：經(jīng)過治療后上述癥狀及體征、影像學(xué)檢查結(jié)果、行走功能均有所好轉(zhuǎn)；無效：經(jīng)過治療后上述癥狀及體征、影像學(xué)指標(biāo)、行走功能無好轉(zhuǎn)甚至加重?？傆行?（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 中醫(yī)證候積分 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]評價，觀察指標(biāo)包括了髖骨疼痛、跛行、腰膝酸軟、持續(xù)隱痛、心煩失眠、口渴咽干、脈沉細(xì)或澀，分值分別為：無記為0 分、輕度記為2 分、中度記為4 分、重度記為6 分，對總分進(jìn)行計算。

1.3.3 骨代謝指標(biāo) 治療前后于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取5 mL 的靜脈血，使用離心機處理，離心速度為2000 r/min，離心半徑為0.5 cm，共離心10 min，將血清分離，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測量血清骨鈣素（BGP）、Ⅰ型膠原氨基端延長肽（PⅠNP）、Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽（CTX-Ⅰ）、抗酒石酸鹽酸性磷酸酶（TRAP）。全部試劑盒均購于上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，生產(chǎn)批號：20180715，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.4 髖關(guān)節(jié)功能 采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能量表[7]進(jìn)行評價，指標(biāo)包括了疼痛、功能、畸形與活動度，共4 個方面，滿分為100 分，得分90～100 分記為優(yōu)，得分80～＜90 分記為良，得分70～＜80 分記為一般，得分＜70 分記為差。

1.3.5 不良反應(yīng) 記錄兩組惡心嘔吐、胃部疼痛不適、頭暈及咽喉不適等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療后，兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

2.3 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較

治療后，兩組BGP、PⅠNP 均高于治療前，CTX-Ⅰ、TRAP 均低于治療前，且觀察組BGP、PⅠNP 均高于對照組，CTX-Ⅰ、TRAP 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較（±s）

注：BGP：血清骨鈣素；PⅠNP：Ⅰ型膠原氨基端延長肽；CTX-Ⅰ：Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽；TRAP：抗酒石酸鹽酸性磷酸酶

2.4 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

觀察組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較[例（%）]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

大量臨床資料顯示，多種因素可引起并加重股骨頭壞死，包括長期使用激素、營養(yǎng)失衡、飲酒過量等，該病在發(fā)生發(fā)展期間容易引起股骨頭的供血異常，以此引起骨細(xì)胞變性甚至是死亡[8]。當(dāng)前臨床工作中所采取的西醫(yī)治療，首先以止痛為主，其次給予手術(shù)治療，大多預(yù)后較差，甚至為患者帶來了較重的心理負(fù)擔(dān)[9-10]。近年來隨著中醫(yī)藥在骨科疾病治療中的不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)該病屬于血瘀證的范疇，發(fā)病多為風(fēng)邪留滯，濕邪存于內(nèi)，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣血不通所致。正氣不足，邪氣留存于體內(nèi)，腠理不密，腎主骨生髓，腎陽溫煦衰弱，骨質(zhì)失陽氣溫煦而壞死[12-13]。同時有學(xué)者指出，肝腎虧虛可作為引起該病的重要內(nèi)在原因，而先天不足、外傷、外感濕邪可作為導(dǎo)致患者體內(nèi)陰陽失衡、氣滯血瘀的外在原因[14-15]。因此，在治療該病時需要將活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、補腎益氣等作為主要治療原則，以此來促進(jìn)股骨頭恢復(fù)正常供血，盡可能地保留骨結(jié)構(gòu)及功能，緩解因疾病帶來的疼痛及髖關(guān)節(jié)功能失衡[16-17]。

本研究針對補氣益腎活血法進(jìn)行探究，并將該法應(yīng)用于早中期股骨頭壞死患者的治療中，結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組表現(xiàn)出了更高的臨床總有效率及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，同時也明顯降低了中醫(yī)證候積分，提示補氣益腎活血法的應(yīng)用能夠更好地發(fā)揮活血化瘀的功效，促進(jìn)改善血流微循環(huán)狀態(tài)，有效地擴張血管，增加組織血流量，并對骨內(nèi)環(huán)境進(jìn)行調(diào)節(jié)，有效防止骨量的流失，以此來改善患者的臨床癥狀及體征，緩解髖關(guān)節(jié)功能[18-19]。有臨床資料顯示，股骨頭壞死與骨形成細(xì)胞和骨吸收細(xì)胞之間的協(xié)調(diào)功能具有密切的相關(guān)性，骨的吸收能力超過骨的形成能力，則容易表現(xiàn)出骨礦化障礙，使得股骨頭壞死無法恢復(fù)，并對預(yù)后造成影響[20-22]。其中BGP、PⅠNP 均被認(rèn)為是骨細(xì)胞功能標(biāo)志物，BGP 主要由骨細(xì)胞分泌而來，在血清內(nèi)的含量較為穩(wěn)定，且不容易受到過度骨吸收的不良影響[23-24]。而CTX-Ⅰ、TRAP 則均由破骨細(xì)胞分泌而來，且已經(jīng)有大量研究發(fā)現(xiàn)，CTX-Ⅰ、TRAP 的表達(dá)水平與骨密度之間存在著負(fù)相關(guān)[25]。結(jié)合本研究結(jié)果提示，觀察組經(jīng)過治療后表現(xiàn)出了更好的骨代謝指標(biāo)，可見補氣益腎活血法的應(yīng)用更好地促進(jìn)了骨形成及骨吸收的平衡，在改善股骨頭壞死方面可發(fā)揮較為突出的臨床優(yōu)勢。另外，兩組治療期間未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，綜合顯示補氣益腎活血法的臨床優(yōu)勢性，與以往報道基本一致[26]。

綜上所述，補氣益腎活血法聯(lián)合介入治療早中期股骨頭壞死可改善中醫(yī)證候積分和骨代謝指標(biāo)，幫助緩解疼痛及髖關(guān)節(jié)功能，且不會增加不良反應(yīng)，安全性較高。