蔡 耘，潘 莉，黃春花，牟一坤，陳惠芹

（中山大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

廣義的整合課程是指將原來自成體系的各門課程或各教學環(huán)節(jié)中有關的內容，通過新的組合方式進行整理合并，實現學科知識融通，提升綜合應用能力的一種課程形態(tài)，是促使相關課程形成內容冗余度少、結構性好、整體協(xié)調的課程環(huán)節(jié)[1]。作為臨床醫(yī)學專業(yè)課程整合的一種一體化教學模式，醫(yī)學理論課與臨床見習并軌適應當今醫(yī)學教育國際化的要求，注重理論教學與實踐教學有機結合[2-3]。我院兒科從2018年12月開始承擔八年制臨床醫(yī)學專業(yè)兒科整合課程的教學任務，現對該模式與傳統(tǒng)教學模式的效果進行比較，運用SWOT分析法探討其應用價值與改進策略，以進一步提高教學質量，促進教學相長。

1 對象與方法

1.1 對象

將2014級28名學生設為實驗組，采用傳統(tǒng)理論課、臨床見習分離式教學模式的2013級32名學生設為對照組。兩組入學時選拔標準相同，采用同樣的兒科學教材和教學大綱，學時完全相同。

1.2 方法

1.2.1 “理論課+見習”整合課程模式 教學組織方面，我們根據八年制臨床醫(yī)學專業(yè)教學大綱及課程整合的基本思路，重新編制理論課和見習課程表。兒科學課程共105學時，包括理論大課48學時，臨床見習57學時。將實驗組學生均分為A、B兩個小組，A組依次學習兒科學、婦產科學課程，B組與之相反，方便教師組織多種教學活動調動學生參與積極性。理論課均由高級職稱教師講授，見習課由兩名教師負責，其中一名為專職帶教教師，另一名為相應亞?？浦屑壖耙陨下毞Q教師，以保證教學的連貫性與專業(yè)性。

教學內容和順序方面，以器官系統(tǒng)為中心，從兒科學基本概念、生長發(fā)育、兒童保健到各器官系統(tǒng)常見疾病循序漸進地展開，上午安排理論課，下午進行同一章節(jié)內容的臨床見習。除了一一對應的課程教學進度外，我科還安排21個學時的病歷采集及講評，學生在技能培訓中心練習兒科基本操作，參加各?？撇^(qū)早交班、教授查房、業(yè)務講座、教學病例討論、復習答疑等。

教學方法方面，我科通過多年教學實踐積累了豐富的經驗，可根據學生認知特點及教學內容靈活運用。以“新生兒窒息”為例，該病是新生兒科常見疾病之一，理論課安排僅一學時，教學重點和難點分別是診斷治療手段、復蘇流程，要求學生具備扎實的理論基礎、準確評估的能力，熟悉基本操作技能，具有團隊協(xié)作精神。因此，理論課上我們適時引入以問題為基礎的學習（Problem-based Learning，PBL）或者基于案例的學習（Case-Based Learning，CBL）教學法，針對具體病例，利用動畫、視頻、教具等重點講授病因、病理生理變化、Apgar評分標準以及診斷指標，簡要介紹復蘇方案和程序。之后安排學生到產房、NICU見習，由教師講解搶救過程；結合典型病例采用PBL教學法引導學生將產科與兒科理論相結合，深入討論窒息原因、胎兒宮內窘迫與出生后窒息的不同表現及各項輔助檢查的意義；利用學校技能培訓中心的新生兒仿真模型、輻射保暖臺、氣管插管、復蘇氣囊等設備器材，采取以團隊為基礎的學習（Team-based Learning，TBL）教學法[4]組織學生練習新生兒復蘇各項操作。對于少見病、季節(jié)性疾病等不易見到的病例，比如發(fā)熱出疹性疾病，則摒棄以往單純觀看錄像的做法，改為翻轉課堂[5]。教師將授課視頻提前上傳微信群或QQ群并提出引導性問題，學生查閱相關資料，促進知識內化和提煉主題，以小組為單位制作PPT課件，在課堂上學生討論互動。臨床技能操作方面，安排3小時培訓，項目為兒科體檢、氣管插管、腰椎穿刺術及骨髓穿刺術，學生3～4人為一組練習，同時安排一學時考前輔導與強化訓練。

教學管理及師資培訓方面，由教學主任、教學秘書及專職輔導員負責課程統(tǒng)籌及執(zhí)行工作，組織全科中級及以上職稱教師學習國內外醫(yī)學整合課程理念[6-7]，充分挖掘理論課與臨床見習之間的結合點，設計多種教學方式，利用各種教學資源，通過集中培訓討論、集體備課等形式，使教師進一步熟悉教學內容，掌握教學技巧，統(tǒng)一考核評價標準。

1.2.2 傳統(tǒng)理論教學與見習分離的教學模式 對照組采取傳統(tǒng)教學模式，即組織學生集中上兒科學理論課，因場地、學生人數所限，主要采取以教師為中心的講授法，與婦產科學、內科學、外科學理論課同步進行。待所有臨床課程理論課及考試結束后，再組織學生依次參加臨床各科見習，兒科理論課結束至見習開始間隔3個半月。將對照組分為A、B兩組，每組16人，依次進行兒科見習。安排兩名中級及以上職稱教師脫產帶教，見習過程中綜合運用與實驗組相同的PBL、TBL及翻轉課堂等方法，保證學生有充足的時間進行技能操作訓練。

1.3 評價方法

兩組均參加理論考試及見習考核。理論考試以教材內容為主，試題從題庫中抽取。見習考核包括病史采集、病歷書寫及病例討論表現（30分），技能操作考核（兒科體檢、新生兒復蘇術、脛骨穿刺術等，30分）。不同之處在于對照組以書面形式考查臨床實踐能力（病例分析、液體療法中輸液量的計算、生長發(fā)育評估等，40分），而實驗組則采用標準化患兒家長問診、教學模型測量等臨床多站點考試方式。

見習結束后利用問卷星平臺或紙質問卷對學生進行調查，內容包括對各自教學模式的適應程度、學習興趣、教學效果以及教學滿意度等，采用十分制計分。以適應程度為例，≥9分為非常適應，7～8分為比較適應，5～6分為勉強適應，3～4分為不太適應，≤2分為完全不適應。同時設置開放性問題，了解學生對整合課程的意見和建議。

1.4 統(tǒng)計學分析

利用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對兩組各模塊考核成績及問卷調查結果進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 理論考試及見習考核結果（見表1）

表1 兩組學生兒科學考核成績比較（±s，分）

表1 兩組學生兒科學考核成績比較（±s，分）

項目 對照組（n=3 2）7 2.0±8.8 8 7.3±3.6 2 6.8±1.0 2 7.8±1.2 3 2.8±3.0實驗組（n=2 8）t值P值理論考試見習考核病歷書寫技能操作臨床實踐能力7 3.0±8.4 8 7.2±2.6 2 6.9±1.2 2 8.3±0.9 3 1.9±2.5 0.4 4 1-0.1 7 0 0.5 6 1 2.0 5 2-1.2 0 1 0.6 6 1 0.8 6 6 0.5 7 7 0.0 4 5 0.2 3 5

實驗組技能操作考核成績明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。兩組理論考試成績、見習考核成績、病歷書寫成績及臨床實踐能力得分比較均無顯著性差異，對照組臨床實踐能力得分略高于實驗組，可能與考核方式有關。實驗組臨床多站點標準化考核更貼合臨床實際，要求學生熟練掌握問診體檢技巧，具有扎實的兒科理論知識以及較強的情緒控制能力等，較對照組的筆試形式要求更高。

2.2 問卷調查結果

比較兩組對教學模式的適應程度、學習興趣、教學效果及教學滿意度均無明顯差異，具體結果見表2。調查表明，實驗組84.37%的學生贊成采用整合課程教學模式，認為其較傳統(tǒng)模式更有助于增強對理論課的理解和記憶（占75.00%）、有利于盡早熟悉臨床工作環(huán)境（占65.63%）及促進師生交流（占46.88%），而缺陷主要為理論課與見習內容不能完全同步（占59.38%）、自主學習時間不足（占40.63%）。對于提高整合課程教學效果的措施，學生多認可見習時適當復習理論課要點（占71.88%）、多組織教學查房及討論（占34.38%）、增加技能操作訓練（占31.25%）。

表2 兩組學生對各自教學模式的評價（±s，分）

表2 兩組學生對各自教學模式的評價（±s，分）

項目 實驗組（n=28） 對照組（n=32）t值P值適應程度7.9±1.27.7±1.30.6720.504學習興趣7.7±1.07.5±1.20.7550.453教學效果7.5±1.17.4±1.20.3050.762教學滿意度8.8±0.98.5±1.10.8510.398

3 SWOT分析及建議

課程整合是當今醫(yī)學教育改革的發(fā)展方向，目前國內相關研究多關注以器官系統(tǒng)為基礎的課程體系改革，側重于基礎與臨床各學科間的貫通和調整[7]。我校遵循融合式教學理念，從理論課與臨床見習著手，以器官系統(tǒng)為主線，按專題編排教學內容，將相對獨立的理論課和見習課重新整合，在小班理論課后安排臨床見習，改變了理論與實踐分離的狀況。

SWOT分析法又稱態(tài)勢分析法，指針對調查對象的優(yōu)勢（strength）、劣勢（weakness）、外部機遇（opportunity）和威脅因素（threat），分析各種因素間的聯(lián)系與作用，從而制訂相應發(fā)展策略和計劃。我們運用該方法就“理論課+見習”整合課程應用于八年制臨床醫(yī)學專業(yè)兒科教學的可行性進行探討。

3.1 優(yōu)勢分析

臨床醫(yī)學專業(yè)教學分為理論和見習兩部分，理論授課使學生掌握和熟悉疾病的病因、發(fā)病機制、臨床特征及診治方法，見習則是通過病例示教幫助學生運用、驗證、鞏固已學理論知識，建立科學的臨床思維。理論學習是臨床見習的基礎，見習是醫(yī)學生接觸臨床的起點，實現兩者順利過渡與融會貫通是課程調整的主要目的。我校以往采用理論課與見習分離的教學模式，單純的理論教學容易使學生認為書本內容枯燥進而產生畏難情緒，而理論課與見習間隔時間較長，又會使學生在進入見習時已將部分理論知識遺忘，常需安排時間復習，明顯影響了見習效果。

相較于傳統(tǒng)教學模式，“理論課+見習”整合課程的優(yōu)勢在于：符合從理論到實踐的認知規(guī)律，有助于增強學生對理論知識的理解和記憶；理論教學與見習在教學醫(yī)院同時進行，可使學生盡早熟悉臨床工作內容和環(huán)境，有利于學生今后實習，為研究方向、導師的確定打下良好基礎；避免理論課大量重復講授，使師生充分利用見習時間進行床邊教學、病例討論及技能訓練，提高了兒科學習興趣，實驗組臨床操作技能明顯優(yōu)于對照組；另外，小班理論課的形式更便于學生參與PBL、TBL、翻轉課堂等教學活動，充分調動學生學習積極性和主動性，提高課堂學習效果。

3.2 劣勢分析

我校八年制臨床醫(yī)學專業(yè)每個年級有一百多名學生，以往理論教學時會抽調3家附屬醫(yī)院有豐富臨床與教學經驗的高級職稱專科醫(yī)生，負責本專科相關章節(jié)的講授，教師資歷、水平基本相當，教學內容一致。本次整合課程教學時采取小班理論授課形式，每家醫(yī)院負責約30名學生的理論教學與見習，需要安排更多授課教師，無疑增加了各科室教學負擔。由于教師的授課水平、教學內容并不完全一致，因此可能會影響教學效果，故本次問卷調查中仍有15.63%的學生更傾向于傳統(tǒng)大課模式。另外，上午理論課+下午見習的時間銜接非常緊湊，課后需要復習、理解與記憶，40.63%的學生認為自主學習時間不足，有71.88%的學生認為見習時有必要復習理論課要點。調查中，有28.13%的學生提出理論課與見習課交替進行，可考慮實施。

3.3 外部機遇分析

現階段整合課程教學在我國仍處于探索階段，各院校實施的教學模式不盡相同，但課程之間合理有效整合是醫(yī)學教育改革的必然趨勢，兄弟院校的經驗亦為我院提供了寶貴經驗[1，7]。針對附屬醫(yī)院間教學水平的差異，我校建立教師培訓交流制度，如定期邀請國內外專家現場指導，走訪整合課程教學經驗豐富的兄弟院校，組織教師定期開展集體備課、參加教學競賽，擬定教學章程規(guī)范教師教學行為，建立激勵機制調動教師教學積極性，確保整合課程教師團隊的穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展。同時，基于網絡的微信公眾號、QQ交流平臺、慕課等多種信息化手段，實現優(yōu)質教學資源共享，方便收集學生意見和建議，及時改進、完善教學方案。

3.4 威脅因素分析

課程整合涉及學科知識貫通、課程內容調整、教學方式改革等多個環(huán)節(jié)。我院“理論課+見習”整合課程教學效果的主要影響因素有以下兩個。

一是理論課與見習內容不完全同步。兒科學是臨床課程，向學生直接展示兒童疾病典型癥狀和體征非常重要，而整合課程的目的也是使學生迅速從理論學習過渡到相應的臨床實踐之中。但許多兒科疾病為季節(jié)性疾病或少見病，且隨著社會的發(fā)展，疾病譜也有了很大變化，導致臨床缺少可供見習的病例。2020年新冠肺炎疫情期間，為了保證學生安全，理論課及見習均改為網絡授課，同時醫(yī)院病人及疾病種類明顯減少，對教學造成嚴重影響。為避免理論課與見習脫節(jié)，帶教教師需要充分利用各種兒科教具、教學視頻、典型病例資料、慕課平臺、標準化病人等資源，組織多種形式的網上見習，通過微信群、QQ群等即時通信工具答疑解惑，增強教學時效性，加強師生互動。

二是教學考核評價體系不完善。八年制臨床醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)目標定位于博士專業(yè)學位，要求學生具有更扎實的知識基礎、更嚴謹的臨床思維、熟練的操作技能和較強的溝通能力。本次課程改革中，我們僅將學生臨床實踐能力考查由筆試改為多站點標準化面試，比較實驗組與對照組的成績暫未發(fā)現明顯差異，應制訂更完善的考核方案以多維度檢查學生學習效果和能力，體現整合課程的優(yōu)勢。比如，貧血病例分析題，不僅要考小兒造血的基礎理論、貧血的病理生理變化與臨床特征等內容，還要求學生掌握血液/骨髓涂片的制備、診斷方法，熟悉遺傳咨詢、喂養(yǎng)指導等衛(wèi)生宣教工作，而對學生人文素養(yǎng)的考查也可通過與患兒及其家屬的溝通來體現。對帶教教師的評價，目前只有學生問卷調查，今后可采用同行評議（聽課制度、集體備課）、專家評價（教學督導、試卷分析）和學生評價相結合的方式。

綜上所述，我院八年制臨床醫(yī)學專業(yè)兒科“理論課+見習”整合課程符合從理論到實踐的學習認知規(guī)律，有助于增強學生?？撇僮骷寄堋＝窈?，我們還將結合SWOT分析結果，逐步完善各環(huán)節(jié)，向全面課程整合推進，促進醫(yī)療人才培養(yǎng)與醫(yī)學教育事業(yè)不斷進步。